考核标準

考核要點

1.落實《中華人(rén)民(mín)共和(hé)國獻血法》、《醫療機構臨床用(yòng)血管理(lǐ)辦法》和(hé)《臨床輸血技術(shù)規範》等有(yǒu)關法律和(hé)規範，完善臨床用(yòng)血的(de)組織管理(lǐ)。

1．1

建立臨床輸血管理(lǐ)委員會(huì)并履行(xíng)工(gōng)作職能(néng)。

【Ｃ】

1．有(yǒu)臨床輸血管理(lǐ)委員會(huì)，人(rén)員組成包括醫療管理(lǐ)、臨床、輸血、麻醉、護理(lǐ)、檢驗等相(xiàng)關專業(yè)的(de)專家。

2．臨床輸血管理(lǐ)委員會(huì)有(yǒu)明(míng)确職責，至少(shǎo)應包括：

（1）履行(xíng)對本機構臨床用(yòng)血的(de)規章(zhāng)制(zhì)度審訂職責，并監督實施；

（2）監測、分(fēn)析臨床用(yòng)血情況，推進臨床合理(lǐ)用(yòng)血；

（3）推廣血液保護及輸血新技術(shù)，對醫務人(rén)員進行(xíng)臨床用(yòng)血管理(lǐ)法律法規、規章(zhāng)制(zhì)度和(hé)臨床合理(lǐ)用(yòng)血知識教育培訓。

3．有(yǒu)明(míng)确的(de)職能(néng)部門（如(rú)醫務處）負責臨床輸血管理(lǐ)工(gōng)作。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．輸血管理(lǐ)委員會(huì)年度召開(kāi)工(gōng)作會(huì)議兩次以上(shàng)。記錄齊全，内容充分(fēn)。

2．履行(xíng)對本機構臨床用(yòng)血的(de)規章(zhāng)制(zhì)度監督實施，指導臨床用(yòng)血，針對血液的(de)來源、數量、質量進行(xíng)血液保障安全性評估，調查分(fēn)析臨床用(yòng)血不良事件(jiàn)及不良反應，提出幹預和(hé)改進措施。

3．向公衆宣傳臨床合理(lǐ)用(yòng)血、無償獻血知識，設有(yǒu)固定宣傳欄。

4．醫療單位的(de)工(gōng)作人(rén)員獻血率大(dà)于15%。 

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有(yǒu)全院輸血管理(lǐ)定期總結分(fēn)析報告，持續改進輸血工(gōng)作，不斷提高(gāo)輸血管理(lǐ)水(shuǐ)平。

1．2

依據輸血管理(lǐ)的(de)法律、法規和(hé)臨床輸血技術(shù)規範制(zhì)定輸血管理(lǐ)文(wén)件(jiàn)。

【Ｃ】

1．有(yǒu)臨床輸血管理(lǐ)相(xiàng)關制(zhì)度和(hé)實施細則。内容涵蓋本機構輸血管理(lǐ)的(de)全過程。

2．對醫務人(rén)員進行(xíng)臨床輸血相(xiàng)關法律、法規、規章(zhāng)制(zhì)度培訓。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．輸血科（血庫）和(hé)臨床醫務人(rén)員對輸血相(xiàng)關制(zhì)度知曉率100%

2．各科室按照(zhào)輸血管理(lǐ)制(zhì)度的(de)要求，開(kāi)展輸血管理(lǐ)工(gōng)作，對存在問題有(yǒu)改進措施并得到(dào)落實。

3．職能(néng)部門進行(xíng)督導檢查，對存在問題進行(xíng)追蹤與改進成效評價，有(yǒu)記錄。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

相(xiàng)關科室執行(xíng)輸血管理(lǐ)制(zhì)度的(de)要求，實際工(gōng)作與制(zhì)度要求符合率100%。

1．3

制(zhì)定醫院用(yòng)血計(jì)劃，實行(xíng)用(yòng)血申請分(fēn)級管理(lǐ)，建立臨床用(yòng)血評價公示制(zhì)度。

【Ｃ】

1．制(zhì)定本醫療機構臨床用(yòng)血計(jì)劃。

2．醫療機構建立臨床用(yòng)血申請分(fēn)級管理(lǐ)制(zhì)度。

3．建立臨床科室和(hé)醫師(shī)臨床用(yòng)血評價及公示制(zhì)度。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．對用(yòng)血計(jì)劃的(de)實施進行(xíng)考核和(hé)計(jì)劃的(de)符合性進行(xíng)評價。

2．用(yòng)血申請分(fēn)級管理(lǐ)制(zhì)度中指标明(míng)确，措施有(yǒu)效。

3．每季度對科室及醫師(shī)用(yòng)血評價公示。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

用(yòng)血分(fēn)級管理(lǐ)規範，用(yòng)血評價納入科室、個(gè)人(rén)的(de)績效考核和(hé)全面考核。

2．設立輸血科（血庫），具備爲臨床提供24小(xiǎo)時服務的(de)能(néng)力，滿足臨床工(gōng)作需要，無非法自采、自供血液行(xíng)爲。

2．1

有(yǒu)獨立建制(zhì)的(de)輸血科，職責明(míng)确并執行(xíng)到(dào)位，開(kāi)展質量與安全管理(lǐ)，持續改進輸血工(gōng)作。

【Ｃ】

1．根據醫院的(de)功能(néng)任務設置獨立建制(zhì)輸血科或血庫，與臨床科室診療需求相(xiàng)稱。

2．輸血科（血庫）工(gōng)作職責明(míng)确，建立相(xiàng)應的(de)工(gōng)作制(zhì)度與崗位職責，相(xiàng)關技術(shù)規範與操作規程。

3．由負責人(rén)與具備資質的(de)質量控制(zhì)人(rén)員組成質量與安全管理(lǐ)小(xiǎo)組，負責醫療質量和(hé)安全管理(lǐ)。

4．建立輸血科（血庫）質量管理(lǐ)體系。

5．科室有(yǒu)明(míng)确的(de)質量與安全管理(lǐ)計(jì)劃和(hé)目标，并組織實施。

6．參與疑難輸血病例的(de)診斷、會(huì)診與治療，配合臨床用(yòng)血事件(jiàn)及輸血不良反應的(de)調查。

7．指導臨床合理(lǐ)用(yòng)血。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．科室人(rén)員熟悉本職相(xiàng)關制(zhì)度、崗位職責、質量與安全管理(lǐ)目标，熟練掌握相(xiàng)關規範和(hé)規程。

2．主動征求臨床對輸血管理(lǐ)工(gōng)作的(de)意見和(hé)建議，定期對科室質量與安全管理(lǐ)進行(xíng)總結分(fēn)析，持續改進管理(lǐ)工(gōng)作。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

運用(yòng)質量管理(lǐ)工(gōng)具，開(kāi)展質量與安全管理(lǐ)，持續改進質量與安全管理(lǐ)，确保建立的(de)輸血質量管理(lǐ)體系有(yǒu)效運行(xíng)。

2．2

輸血科（血庫）人(rén)員結構、房屋設施和(hé)儀器(qì)設備均符合規定要求。

【Ｃ】

1．輸血科（血庫）人(rén)員具備輸血、檢驗、醫療、護理(lǐ)等專業(yè)知識，并接受輸血相(xiàng)關理(lǐ)論和(hé)實踐技能(néng)的(de)培訓和(hé)考核。

2．輸血科主任或血庫負責人(rén)應從事輸血技術(shù)工(gōng)作三年以上(shàng)，有(yǒu)豐富的(de)輸血相(xiàng)關專業(yè)知識及管理(lǐ)能(néng)力。

3．輸血科（血庫）工(gōng)作人(rén)員無影響履行(xíng)輸血專業(yè)職責的(de)疾病或者功能(néng)障礙。

4．輸血科（血庫）的(de)房屋設置遠離(lí)污染源，靠近手術(shù)室和(hé)病區，采光(guāng)明(míng)亮、空氣流通，布局應符合衛生學要求，污染區與非污染區分(fēn)開(kāi)，至少(shǎo)應設置血液入庫前的(de)血液處置室、血液标本處理(lǐ)室、儲血室、發血室、輸血相(xiàng)容性檢測實驗室，值班室和(hé)資料保存室。

5．必備基本設備：2℃～6℃儲血專用(yòng)冰箱、-20℃以下專用(yòng)低溫冰箱、2℃～8℃試劑冰箱、2℃～8℃标本冰箱、血小(xiǎo)闆保存箱、溶漿機（血漿解凍箱）、血型血清學離(lí)心機、标本離(lí)心機、恒溫水(shuǐ)浴箱、熱(rè)合機、顯微鏡、傳真機、專用(yòng)取血箱、計(jì)算機及輸血管理(lǐ)信息系統等。

6．血液保存環境條件(jiàn)符合規定。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．輸血科（血庫）實驗室建築與設施符合《ＧＢ19489-2004實驗室生物(wù)安全通用(yòng)要求》，業(yè)務區域與生活區域分(fēn)開(kāi)，業(yè)務用(yòng)房面積達到(dào)相(xiàng)關要求。

2．人(rén)員梯隊建設合理(lǐ)。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．人(rén)員數量符合規定要求：輸血科（血庫）人(rén)員配置與床位數或與年輸血量參考比例爲1：100（床）或1：1000單位（以紅細胞成分(fēn)計(jì)算）。

2．有(yǒu)輸血醫師(shī)，并有(yǒu)輸血醫師(shī)培養計(jì)劃。

2．3

具備爲臨床提供24小(xiǎo)時供血服務的(de)能(néng)力，滿足臨床工(gōng)作需要。

【Ｃ】

1．制(zhì)訂臨床用(yòng)血儲備計(jì)劃，與指定供血單位簽訂供血協議。

2．有(yǒu)血液庫存量的(de)管理(lǐ)要求，能(néng)24小(xiǎo)時爲臨床提供供血服務。

3．有(yǒu)應急用(yòng)血的(de)後勤（通信、人(rén)員、交通）保障能(néng)力。

4．無非法定渠道用(yòng)血和(hé)自采、自供血液的(de)行(xíng)爲。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

根據臨床用(yòng)血需求制(zhì)訂合理(lǐ)的(de)用(yòng)血計(jì)劃和(hé)安全儲血量，有(yǒu)特殊用(yòng)血（如(rú)稀有(yǒu)血型）應急協調機制(zhì)，确保急診搶救用(yòng)血。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

能(néng)與血站建立血液庫存預警機制(zhì)，及時掌握預警信息，協調臨床用(yòng)血，臨床對輸血管理(lǐ)工(gōng)作滿意。

3加強臨床用(yòng)血過程管理(lǐ)，嚴格掌握輸血适應證，促進臨床安全、有(yǒu)效、科學用(yòng)血。

3．1

開(kāi)展對臨床醫師(shī)輸血知識的(de)教育與培訓，開(kāi)展臨床用(yòng)血評價，促進臨床合理(lǐ)用(yòng)血。

【Ｃ】

1．爲臨床醫護人(rén)員提供輸血知識的(de)教育與培訓，每年至少(shǎo)一次。

2．醫院有(yǒu)規定将臨床醫師(shī)合理(lǐ)用(yòng)血的(de)評價結果用(yòng)于個(gè)人(rén)業(yè)績考核與用(yòng)血權限的(de)認定。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．各臨床科室每月(yuè)對醫師(shī)合理(lǐ)用(yòng)血情況進行(xíng)評價。

2．臨床科室将醫師(shī)合理(lǐ)用(yòng)血的(de)評價結果用(yòng)于個(gè)人(rén)業(yè)績考核與用(yòng)血權限的(de)認定管理(lǐ)。

3．輸血科（血庫）每月(yuè)對醫師(shī)合理(lǐ)用(yòng)血情況進行(xíng)評價。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

主管部門每季度對各臨床科室及醫師(shī)合理(lǐ)用(yòng)血情況進行(xíng)評價，并用(yòng)于科室質量管理(lǐ)評定和(hé)醫師(shī)個(gè)人(rén)用(yòng)血權限的(de)認定。

3．2

執行(xíng)輸血前相(xiàng)關檢測規定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的(de)目的(de)和(hé)風險，并簽署“輸血治療知情同意書(shū)”。

【Ｃ】

1．按照(zhào)相(xiàng)關規定，對準備輸血的(de)患者進行(xíng)血型及感染篩查（肝功能(néng)、乙肝五項、ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗體）的(de)相(xiàng)關檢測。

2．有(yǒu)相(xiàng)關規定要求醫師(shī)向患者、近親屬或委托人(rén)充分(fēn)說明(míng)使用(yòng)血液成分(fēn)的(de)必要性、使用(yòng)的(de)風險和(hé)利弊及可(kě)選擇的(de)其他(tā)辦法，并記錄在病曆中。

（1）取得患者或委托人(rén)知情同意後，簽署“輸血治療知情同意書(shū)”。

（2）同意書(shū)中須明(míng)确其他(tā)輸血方式的(de)選擇權。

（3）同意書(shū)中可(kě)明(míng)确同意輸血次數。

（4）《輸血治療知情同意書(shū)》入病曆保存。

（5）因搶救生命垂危的(de)患者等特殊情況需緊急輸血，不能(néng)取得患者或者其近親屬意見的(de)，經醫療機構負責人(rén)或者授權的(de)負責人(rén)批準後實施。

3．醫院對特殊情況下的(de)緊急輸血有(yǒu)相(xiàng)關規定與批準流程。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

醫務人(rén)員熟悉并嚴格執行(xíng)該規定。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．輸血前檢測率100%。

2．輸血治療知情同意書(shū)簽署率100％。

3．3

有(yǒu)臨床用(yòng)血前評估和(hé)用(yòng)血後效果評價制(zhì)度，嚴格掌握輸血适應證，做到(dào)安全、有(yǒu)效、科學用(yòng)血。

【Ｃ】

1．醫院有(yǒu)根據患者病情和(hé)實驗室檢測指标進行(xíng)輸血指征綜合評估的(de)指标。

2．醫院有(yǒu)用(yòng)血後效果評價管理(lǐ)要求。

3．醫院對輸血适應證有(yǒu)嚴格管理(lǐ)規定，定期評價與分(fēn)析用(yòng)血趨勢。

4．醫務人(rén)員掌握輸血适應證相(xiàng)關規定，做到(dào)安全、有(yǒu)效、科學用(yòng)血。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有(yǒu)輸血前評估指征或檢測指标落實情況督導檢查，有(yǒu)記錄。

2．成分(fēn)輸血率100%達至相(xiàng)關要求。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．輸血前評估指征或檢測指标100%符合規範要求。

2．用(yòng)血适應證合格率100%均達到(dào)相(xiàng)關标準。

3．4

醫療機構應當積極開(kāi)展血液保護相(xiàng)關技術(shù)，建立自身輸血、圍手術(shù)期血液保護等輸血技術(shù)管理(lǐ)制(zhì)度。

【Ｃ】

1．醫院有(yǒu)開(kāi)展自身輸血、圍手術(shù)期血液保護等輸血技術(shù)的(de)管理(lǐ)規定。

2．醫院具備開(kāi)展血液保護相(xiàng)關技術(shù)的(de)設備條件(jiàn)。

3．醫務人(rén)員掌握血液保護相(xiàng)關技術(shù)并能(néng)積極開(kāi)展工(gōng)作。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．異體輸血量與上(shàng)年度用(yòng)血量比較，其增長率低于住院患者（或手術(shù)台數）增長率。

2．自體輸血率達到(dào)25%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．異體輸血患者人(rén)均輸血量與上(shàng)年度用(yòng)血量相(xiàng)比“零”增長。

2．自體輸血率達到(dào)35%。

3．5

輸血治療病程記錄完整詳細。

【Ｃ】

1．醫院有(yǒu)輸血治療病程記錄的(de)相(xiàng)關規範。

（1）輸血治療病程記錄完整詳細，至少(shǎo)包括輸血原因，輸注成分(fēn)、血型和(hé)數量，輸注過程觀察情況，有(yǒu)無輸血不良反應等内容。

（2）不同輸血方式的(de)選擇與記錄。

（3）輸血治療後病程記錄有(yǒu)輸注效果評價的(de)描述。

（4）手術(shù)輸血患者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護理(lǐ)記錄、術(shù)後記錄中出血與輸血量要完整一緻；輸血量與發血量一緻。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有(yǒu)輸血治療病程記錄質量的(de)督導檢查和(hé)改進措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

落實整改措施有(yǒu)成效，輸血治療病程記錄100%符合規範要求。

4．開(kāi)展血液全程管理(lǐ)，落實臨床用(yòng)血申請、申請審核制(zhì)度，履行(xíng)用(yòng)血報批手續，執行(xíng)輸血前核對制(zhì)度，做好血液入庫、貯存和(hé)發放(fàng)管理(lǐ)。

4．1

落實臨床用(yòng)血申請、申請審核制(zhì)度，履行(xíng)用(yòng)血報批手續。

【Ｃ】

1．有(yǒu)輸血申請審核登記和(hé)用(yòng)血報批登記制(zhì)度。

（1）輸血申請單審核率爲100%。

（2）大(dà)量用(yòng)血報批審核率100%。

（3）用(yòng)血的(de)申請單格式規範、書(shū)寫規範、信息記錄完整。

（4）臨床單例患者用(yòng)全血或紅細胞超過10Ｕ履行(xíng)報批手續，需要科室主任簽名或輸血科醫師(shī)會(huì)診同意，報醫務科批準。

2．緊急用(yòng)血必須履行(xíng)補辦報批手續。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

職能(néng)部門和(hé)科室能(néng)按照(zhào)制(zhì)度和(hé)流程要求檢查落實情況，定期提出總結分(fēn)析和(hé)案例分(fēn)析報告，對存在問題及時整改。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

職能(néng)部門和(hé)科室落實整改措施，持續改進用(yòng)血審核管理(lǐ)有(yǒu)成效。

4．2

建立輸血管理(lǐ)信息系統，做好血液入庫、貯存和(hé)發放(fàng)管理(lǐ)。

【Ｃ】

1．有(yǒu)輸血管理(lǐ)信息系統。

2．有(yǒu)血液庫存管理(lǐ)制(zhì)度，包括血液預訂、接收核對、入庫、貯存、出庫及庫存預警等内容。

（1）血液的(de)出入庫記錄完整率爲100%。

（2）血液有(yǒu)效期内使用(yòng)率爲100%。

（3）用(yòng)血的(de)發血單、輸血記錄單格式和(hé)書(shū)寫規範、信息記錄完整。

3．有(yǒu)保證血液貯存、運輸符合國家有(yǒu)關冷(lěng)鏈控制(zhì)的(de)标準和(hé)要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．信息管理(lǐ)系統必須涵蓋血液出入庫及配發血的(de)全過程。

2．庫存預警方案實施有(yǒu)效。

3．冷(lěng)鏈控制(zhì)有(yǒu)自動溫控系統。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．信息管理(lǐ)系統包括全部輸血人(rén)員信息、輸血管理(lǐ)全過程（包括血液預訂、醫生申請及不良反應上(shàng)報等）以及質量與安全管理(lǐ)等功能(néng)，。

2．依據患者信息或血液信息追蹤臨床用(yòng)血管理(lǐ)的(de)規範性和(hé)輸血不良反應。

3．建立區域内醫院間的(de)輸血信息互聯共享。

4．3

建立輸血标本采集流程，執行(xíng)輸血前核對制(zhì)度。（★）

【Ｃ】

1．有(yǒu)采集血标本的(de)流程。

2．采集完成後必須核對标本标識與受血者是否相(xiàng)符。

3．輸血前，按照(zhào)規定的(de)流程檢查從輸血科領出血液，做到(dào)準确無誤。

（1）血液發出前，必須核對用(yòng)于輸血的(de)血液，其标簽标記的(de)血型與受血者的(de)血型無誤。

（2）按規定檢查領取的(de)血液必須與輸血記錄單相(xiàng)符，确認受血者是否正确。

（3）血液發出時必須附相(xiàng)容性檢測的(de)記錄。

（4）血液發出前，還要檢查全血和(hé)成分(fēn)血是否發生溶血、是否有(yǒu)細菌污染迹象，以及其他(tā)肉眼可(kě)見的(de)任何異常現象。

4．由輸血科發血者和(hé)臨床科室領血者共同按規定或流程執行(xíng)核對。

5．有(yǒu)相(xiàng)關流程的(de)培訓與教育，并有(yǒu)記錄。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

輸血科（血庫）與臨床科室按照(zhào)制(zhì)度和(hé)流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

職能(néng)部門按照(zhào)制(zhì)度和(hé)流程落實監督檢查，對存在的(de)問題與缺陷追蹤評價，有(yǒu)改進成效。

5．開(kāi)展血液質量管理(lǐ)監控，制(zhì)訂、實施控制(zhì)輸血嚴重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的(de)方案，嚴格執行(xíng)輸血技術(shù)操作規範。

5．1

有(yǒu)血液貯存質量監測與信息反饋的(de)制(zhì)度。（★）

【Ｃ】

1．有(yǒu)血液貯存質量監測與信息反饋的(de)制(zhì)度。

2．使用(yòng)血液存放(fàng)環境符合規定，有(yǒu)監測記錄。

（1）不同血型的(de)全血、成分(fēn)血分(fēn)型分(fēn)層存放(fàng)或在不同冰箱存放(fàng)，标識明(míng)顯。

（2）儲血冰箱有(yǒu)不間斷的(de)溫度監測與記錄。

（3）血液保存溫度和(hé)保存期符合要求。

（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。

（5）貯血冰箱定期進行(xíng)細菌監測，記錄保存完整。

3．輸血器(qì)械符合國家标準，“三證”齊全。

4．血袋按規定保存、銷毀，有(yǒu)記錄。

5．一次性輸血耗材進行(xíng)無害化處理(lǐ)，有(yǒu)記錄。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

科室能(néng)按照(zhào)制(zhì)度和(hé)流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

職能(néng)部門按照(zhào)制(zhì)度和(hé)流程落實監督檢查，對存在的(de)問題與缺陷追蹤評價，有(yǒu)改進成效。

5．2

有(yǒu)臨床輸血過程的(de)質量管理(lǐ)監控及效果評價的(de)制(zhì)度與流程。（★）

【Ｃ】

1．醫院有(yǒu)輸血全過程的(de)血液管理(lǐ)制(zhì)度。

（1）醫院有(yǒu)明(míng)确規定的(de)流程，确保患者輸血過程中的(de)安全。

（2）輸血前在患者的(de)床旁由兩名工(gōng)作人(rén)員準确核對受血者和(hé)血液信息。

（3）明(míng)确規定從發血到(dào)輸血結束的(de)最長時限。

（4）制(zhì)定使用(yòng)輸血器(qì)和(hé)輔助設備（如(rú)血液複溫）的(de)操作規範與流程。

（5）在血液輸注過程中不得添加任何藥物(wù)。

（6）輸血中要監護輸血過程，及時發現輸血不良反應及時處理(lǐ)。

（7）輸血全過程的(de)信息應及時記錄于病曆中。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

科室能(néng)按照(zhào)制(zhì)度和(hé)流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

職能(néng)部門按照(zhào)制(zhì)度和(hé)流程落實監督檢查，對存在的(de)問題與缺陷追蹤評價，有(yǒu)改進成效。

5．3

醫院有(yǒu)應急用(yòng)血預案，并能(néng)得到(dào)落實。

【Ｃ】

1．醫院有(yǒu)緊急用(yòng)血預案，有(yǒu)具體保障措施。

（1）有(yǒu)緊急用(yòng)血的(de)應對預案。

（2）有(yǒu)關鍵設備故障的(de)應急措施。

2．相(xiàng)關人(rén)員知曉本部門、本崗位的(de)履職要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

輸血科能(néng)按照(zhào)制(zhì)度和(hé)流程要求檢查落實情況，并有(yǒu)持續改進措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

緊急用(yòng)血的(de)執行(xíng)情況（重點夜間、節假日），與醫院規定的(de)要求保持一緻。

5．4

有(yǒu)控制(zhì)輸血嚴重危害（SHOT）的(de)方案與實施情況記錄。（★）

【Ｃ】

1．有(yǒu)控制(zhì)輸血嚴重危害（SHOT）的(de)預案，記錄及時、規範。

（1）監測輸血的(de)醫務人(rén)員經培訓，能(néng)識别潛在的(de)輸血不良反應症狀。

（2）有(yǒu)确定識别輸血不良反應的(de)标準和(hé)應急措施。

（3）發生疑似輸血反應時醫務人(rén)員有(yǒu)章(zhāng)可(kě)循，并應立即向輸血科和(hé)患者的(de)主管醫師(shī)報告。

（4）一旦出現可(kě)能(néng)爲速發型輸血反應症狀時（不包括風疹和(hé)循環超負荷），立即停止輸血，并調查其原因。要有(yǒu)調查時臨床及時處理(lǐ)患者的(de)規範。

（5）輸血科應根據既定流程調查發生不良反應的(de)原因，确定是否發生了溶血性輸血反應。立即查證：

1）患者和(hé)血袋标簽确認輸給患者的(de)血是與患者進行(xíng)過交叉配血的(de)血。

2）查看床旁和(hé)實驗室所有(yǒu)記錄，是否可(kě)能(néng)将患者或血源弄錯。

3）肉眼觀察受血者發生輸血反應後的(de)血清或血漿是否溶血。如(rú)果可(kě)能(néng)，該标本應和(hé)受血者輸血前的(de)标本進行(xíng)比較。

4）用(yòng)受血者發生輸血反應後的(de)标本做直接抗人(rén)球蛋白試驗。

（6）實驗室應制(zhì)定加做其他(tā)相(xiàng)關試驗的(de)要求，以及做相(xiàng)關試驗的(de)标準。

（7）輸血科主任負責解釋上(shàng)述試驗結果并永久記錄到(dào)受血者的(de)臨床病曆中。

（8）當輸血反應調查結果顯示存在血液成分(fēn)管理(lǐ)不當等系統問題時，輸血科主任應積極參與解決。

（9）輸血後獻血員和(hé)受血者标本應依法至少(shǎo)保存7天，以便出現輸血反應時重新進行(xíng)測試。

（10）職能(néng)部門會(huì)同輸血科對輸血不良反應評價結果的(de)反饋率爲100%。

2．相(xiàng)關部門應根據既定流程調查發生不良反應，有(yǒu)記錄。

3．相(xiàng)關部門對相(xiàng)關人(rén)員進行(xíng)确定識别輸血不良反應的(de)标準和(hé)應急措施的(de)再培訓與教育。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．科室能(néng)按照(zhào)制(zhì)度和(hé)流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。

2．有(yǒu)職能(néng)部門對相(xiàng)關人(rén)員進行(xíng)培訓與教育後考核的(de)記錄。

3．有(yǒu)血液輸注無效的(de)管理(lǐ)措施。

4．有(yǒu)輸血傳染性疾病的(de)管理(lǐ)措施和(hé)上(shàng)報制(zhì)度

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．相(xiàng)關醫務人(rén)員熟悉輸血嚴重危害（SHOT）方案、處置規範與流程，知曉率100%。

2．職能(néng)部門按照(zhào)制(zhì)度和(hé)流程落實監督檢查，對存在的(de)問題與缺陷追蹤評價，有(yǒu)改進成效。

6．落實輸血相(xiàng)容性檢測的(de)管理(lǐ)制(zhì)度，做好相(xiàng)容性檢測實驗質量管理(lǐ)，确保輸血安全。

6．1

有(yǒu)輸血相(xiàng)容性檢實驗室的(de)管理(lǐ)制(zhì)度。

【Ｃ】

1．有(yǒu)輸血前的(de)檢測管理(lǐ)制(zhì)度。

（1）凡遇有(yǒu)輸血史、妊娠史或短期内需要接受多次輸血的(de)患者，應開(kāi)展不規則抗體篩檢。

（2）按照(zhào)要求規範開(kāi)展輸血前檢驗項目：ＡＢＯ正反定型、ＲｈＤ、交叉配血、輸血感染性疾病免疫标志物(wù)等指标。

（3）交叉配血必須采用(yòng)能(néng)檢查不完全抗體的(de)實驗方法。

（4）血液發出後，受血者和(hé)供血者标本于2℃～6℃保存至少(shǎo)7天。

2．輸血相(xiàng)容性檢測報告内容完整性100％。

3．輸血相(xiàng)容性檢測的(de)項目組合既能(néng)保證臨床用(yòng)血安全又(yòu)不過度檢測。

4．用(yòng)于輸血相(xiàng)容性檢測的(de)試劑應符合相(xiàng)應标準。

5．用(yòng)于輸血相(xiàng)容性檢測的(de)儀器(qì)設備符合相(xiàng)應要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

科室能(néng)按照(zhào)制(zhì)度和(hé)流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

職能(néng)部門按照(zhào)制(zhì)度和(hé)流程落實監督檢查，對存在的(de)問題與缺陷追蹤評價，有(yǒu)改進成效。

6．2

做好相(xiàng)容性檢測質量管理(lǐ)，開(kāi)展室内質量控制(zhì)，參加輸血相(xiàng)容性檢測室間質評。

【Ｃ】

1．建立和(hé)實施與檢測項目相(xiàng)适應的(de)室内質量控制(zhì)流程，應包括：

（1）質控品的(de)技術(shù)規則定義。

（2）質控品常規使用(yòng)前的(de)确認。

（3）實施質控的(de)頻次。

（4）質控品檢測數據的(de)适當分(fēn)析方法。

（5）質控規則的(de)選定。

（6）試驗有(yǒu)效性判斷的(de)标準。

（7）失控的(de)判定标準、調查分(fēn)析、處理(lǐ)和(hé)記錄。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．參加國家級或省級室間質量評價機構組織的(de)輸血前相(xiàng)關血液檢測室間質量評價，成績合格。

2．參加室間質量評價應當按常規檢測方法與常規檢測标本同時進行(xíng)，不得另選檢測系統，保證檢測結果的(de)真實性。

3．輸血科（血庫）對于室内失控項目和(hé)室間質量評價不合格的(de)項目，及時查找原因，采取糾正措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

近三年室間質量評價結果全部合格。

6．3

建立緊急搶救配合性輸血管理(lǐ)制(zhì)度。

【Ｃ】

1．有(yǒu)緊急搶救配合性輸血管理(lǐ)制(zhì)度。

2．有(yǒu)緊急搶救非同型輸注和(hé)管理(lǐ)流程。

3．明(míng)确啓動緊急搶救配合性輸注的(de)批準機構及執行(xíng)部門的(de)職責。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有(yǒu)緊急搶救配合性輸血管理(lǐ)制(zhì)度的(de)培訓和(hé)記錄

【Ａ】符合“Ｂ”，并

職能(néng)部門按照(zhào)制(zhì)度和(hé)流程落實監督檢查，對存在的(de)問題與缺陷追蹤評價，有(yǒu)改進成效。