藥事質控

重點要求

檢查内容

評估方法

1.落實《醫療機構藥事管理(lǐ)規定》^1.注，加強醫療機構藥事管理(lǐ)。（10分(fēn)）

（10分(fēn)）醫院藥事管理(lǐ)組織定期召開(kāi)會(huì)議，相(xiàng)關部門職責分(fēn)明(míng)，落實各項工(gōng)作，有(yǒu)相(xiàng)關藥事管理(lǐ)制(zhì)度并組織實施。藥學專業(yè)技術(shù)人(rén)員滿足工(gōng)作需要，按有(yǒu)關規定取得相(xiàng)應藥學專業(yè)技術(shù)職務任職資格。

1、 未定期召開(kāi)會(huì)議各項工(gōng)作不落實，查成立文(wén)件(jiàn)和(hé)組成情況，人(rén)員資質；查看會(huì)議記錄，原始資料。每點不符扣2分(fēn)；工(gōng)作開(kāi)展不全面，酌情扣分(fēn)；

2、 藥事管理(lǐ)制(zhì)度、各崗位标準流程。無相(xiàng)關規章(zhāng)制(zhì)度、sop等，缺一項、不完善或僅有(yǒu)制(zhì)度執行(xíng)力度差，每一項扣0.5分(fēn)；

3、 有(yǒu)非藥學專業(yè)技術(shù)人(rén)員從事藥學專業(yè)技術(shù)工(gōng)作，扣2分(fēn)。

2.落實《處方管理(lǐ)辦法》，加強處方規範化管理(lǐ)。（25分(fēn)）

2.1 （4分(fēn)）醫院有(yǒu)無貫徹《處方管理(lǐ)辦法》的(de)具體措施：按照(zhào)《中國國家處方集》，制(zhì)定本機構的(de)處方集，确定本機構的(de)基本藥品供應目錄，有(yǒu)促進臨床合理(lǐ)用(yòng)藥的(de)持續改進措施 

1.查閱文(wén)件(jiàn)檔案，未制(zhì)定本機構處方集或基本藥品供應目錄每項扣2分(fēn)；

2.對臨床合理(lǐ)用(yòng)藥未持續改進扣2分(fēn)。

2.2 （10分(fēn)）處方書(shū)寫規範、完整，開(kāi)具處方使用(yòng)藥品通用(yòng)名。處方用(yòng)藥合理(lǐ)。調劑處方或醫囑時嚴格執行(xíng)“四查十對”，藥師(shī)對處方（醫囑）适宜性進行(xíng)審查和(hé)核對，實行(xíng)雙簽制(zhì)。

1.随機抽查2014年門診處方100張,按照(zhào)《處方管理(lǐ)辦法》的(de)要求，發現不規範處方、不合理(lǐ)處方的(de)、無實行(xíng)雙簽制(zhì)的(de)，每張處方扣0.5分(fēn)；

2.抽查超說明(míng)書(shū)用(yòng)藥未經過審批并知情同意的(de)，酌情扣分(fēn)，最高(gāo)扣3分(fēn)。

2.3 醫院“基本用(yòng)藥目錄”品規數符合要求。嚴格執行(xíng)“一品兩規”，因臨床診療需要超過“一品兩規”的(de)，應有(yǒu)藥事管理(lǐ)委員會(huì)論證并有(yǒu)決議文(wén)件(jiàn)。（4分(fēn)）

1、抽查“醫院基本藥品供應目錄”，對未經藥事委員會(huì)集體決議超出一品兩規的(de)，依據不充分(fēn)的(de)，每個(gè)品規扣2分(fēn)，扣完爲止。

2.4 （7分(fēn)）落實處方點評制(zhì)度。制(zhì)訂處方點評制(zhì)度；每月(yuè)對門急診處方以及醫囑進行(xíng)點評；對特定藥物(wù)、特定疾病的(de)藥物(wù)使用(yòng)情況、超常處方應進行(xíng)專項點評；對不合理(lǐ)處方進行(xíng)幹預；根據點評結果，采取行(xíng)政處置措施，提高(gāo)合理(lǐ)用(yòng)藥。建立用(yòng)藥錯誤監測管理(lǐ)制(zhì)度，有(yǒu)用(yòng)藥錯誤記錄、處理(lǐ)程序和(hé)改進措施

1、處方點評不達标（每月(yuè)至少(shǎo)抽查5%的(de)門急診處方進行(xíng)點評）每項扣2分(fēn)，實行(xíng)全處方點評可(kě)酌情加分(fēn)；

2、查不合理(lǐ)處方登記本、用(yòng)藥錯誤登記本。無登記扣2分(fēn)，不詳者酌情扣分(fēn)；

3、專項點評不達标扣2分(fēn)（每年開(kāi)展1項以上(shàng)專項藥物(wù)臨床應用(yòng)評價，每年每項評價不少(shǎo)于2次）；發現問題且未進行(xíng)有(yǒu)效幹預（獎罰措施）每項扣2分(fēn)。

3.落實《麻醉藥品和(hé)精神藥品管理(lǐ)條例》、《處方管理(lǐ)辦法》、《浙江省醫療機構麻醉藥品、精神藥品管理(lǐ)實施細則》和(hé)相(xiàng)關藥品臨床應用(yòng)指導原則，加強麻醉藥品、精神藥品的(de)購(gòu)置、保管、使用(yòng)及其他(tā)特殊藥品（高(gāo)危藥品）管理(lǐ)。（35分(fēn)）

3.1 （6分(fēn)）檢查藥庫麻醉藥品與第一類精神藥品的(de)采購(gòu)、保管、發放(fàng)記錄，麻醉藥品與第一類精神藥品管理(lǐ)執行(xíng)三級管理(lǐ)規定。應由雙人(rén)驗收、發放(fàng)。

藥庫實地(dì)檢查貯存情況、帳物(wù)相(xiàng)符情況，查入庫驗收記錄專簿及進出庫專用(yòng)帳冊、銷毀記錄表，驗收到(dào)最小(xiǎo)包裝，驗收記錄雙人(rén)簽字，1項不符合規定扣2分(fēn)。

3.2 （6分(fēn)）檢查調劑室麻醉藥品與第一類精神藥品的(de)“五專”管理(lǐ)情況。

門、急診、病區藥房、實地(dì)檢查貯存情況、保管條件(jiàn)、帳物(wù)相(xiàng)符情況，查各類記錄表格和(hé)使用(yòng)管理(lǐ)情況。1項不符扣2分(fēn)。賬物(wù)不符的(de)品種每種扣2分(fēn)。扣完爲止，其他(tā)不符合要求，酌情扣分(fēn)。

3.3（6分(fēn)）麻醉藥品和(hé)第一類精神藥品處方書(shū)寫規範。适應證和(hé)劑量符合WHO三級梯治療原則。

抽查20份2014年麻醉藥品和(hé)第一類精神藥品處方（門診、病區），檢查處方格式、适應證選擇、處方劑量、用(yòng)法等，1處不合格扣1分(fēn)。共6分(fēn)，扣完爲止。

3.4 （6分(fēn)）檢查門診、病房（區）、手術(shù)室等部門麻醉藥品與第一類精神藥品基數管理(lǐ)、使用(yòng)管理(lǐ)和(hé)記錄。

麻醉科（手術(shù)室）、病區（内外科各抽查一個(gè)）、門診注射室實地(dì)檢查，查各類記錄表格。基數管理(lǐ)、使用(yòng)管理(lǐ)和(hé)記錄包括殘餘液處理(lǐ)登記等，查護士使用(yòng)記錄有(yǒu)1項不符合規定扣2分(fēn)。

3.5 （5分(fēn)）對本機構執業(yè)醫師(shī)和(hé)藥師(shī)進行(xíng)麻醉藥品和(hé)精神藥品使用(yòng)知識和(hé)規範化管理(lǐ)的(de)培訓，有(yǒu)培訓和(hé)資格認可(kě)的(de)文(wén)件(jiàn)。未經培訓考核不得開(kāi)具和(hé)調配麻、精藥品處方。

查麻醉藥品、第一類精神藥品處方醫師(shī)簽名（簽章(zhāng)）式樣備案表；查醫師(shī)、藥劑人(rén)員培訓和(hé)考核記錄（每年至少(shǎo)一次）。無處方權醫生開(kāi)具處方一項不符扣3分(fēn)；無培訓、考核記錄各扣2分(fēn)。 

3.6 （6分(fēn)）按照(zhào)浙江省高(gāo)危藥品有(yǒu)關管理(lǐ)規定^2.注，對高(gāo)濃度電解質、化療藥物(wù)等高(gāo)危藥品有(yǒu)使用(yòng)方法的(de)規定；對易混淆的(de)所有(yǒu)藥品有(yǒu)标識和(hé)貯存使用(yòng)方法的(de)規定。對包裝相(xiàng)似、聽似、看似藥品、一品多規或多劑型藥物(wù)的(de)存放(fàng)有(yǒu)明(míng)晰的(de)“警示标識”

1、查高(gāo)危藥品有(yǒu)關制(zhì)度,高(gāo)危藥品的(de)HIS系統和(hé)處方單據顯示未明(míng)顯區别，或未專櫃存放(fàng)和(hé)統一警示标識，有(yǒu)不符合規範的(de)酌情扣1-3分(fēn)；

2、對包裝相(xiàng)似、聽似、看似藥品、一品多規或多劑型藥物(wù)未設置統一警示标志的(de)，有(yǒu)不符合規範的(de)酌情扣1-5分(fēn)。

4. 抗菌藥物(wù)的(de)合理(lǐ)應用(yòng)（10分(fēn)）

4.1 建立抗菌藥物(wù)管理(lǐ)組織，職責分(fēn)工(gōng)明(míng)确，制(zhì)訂抗菌藥物(wù)臨床應用(yòng)和(hé)管理(lǐ)實施細則

4.2嚴格掌握聯合用(yòng)藥的(de)原則和(hé)指征，提高(gāo)療效、減少(shǎo)患者不良反應及細菌耐藥産生

4.3嚴格執行(xíng)抗菌藥物(wù)分(fēn)級管理(lǐ)制(zhì)度，實施抗菌藥物(wù)用(yòng)藥動态監測、超常預警及通報，至少(shǎo)每季進行(xíng)一次監控，在本單位内網公布結果

1.查合理(lǐ)使用(yòng)抗菌藥物(wù)有(yǒu)關制(zhì)度，檢查反饋情況等，一項不符扣2分(fēn)，不健全酌情扣分(fēn)；

2.過HIS系統實時查藥品分(fēn)類賬中抗感染藥物(wù)占藥品消耗金(jīn)額比例：≤30%、考核衛生局下達指标任務完成情況。每項不符扣3分(fēn)；

3.門診嚴格控制(zhì)聯合用(yòng)藥，3 種以上(shàng)（含3 種）确需聯合應用(yòng)需按規定程序審批，無審批程序的(de)發現1例扣2分(fēn)。（抗結核藥物(wù)除外）

4.未進行(xíng)分(fēn)級管理(lǐ)，抗菌藥物(wù)用(yòng)藥分(fēn)析，金(jīn)額前十排名分(fēn)析，無排名分(fēn)析扣2分(fēn)

5.藥學人(rén)員的(de)繼續教育及健康宣教（10分(fēn)）

5.1建立藥學人(rén)員繼續教育培訓進修制(zhì)度，定期進行(xíng)業(yè)務學習(xí)，一年至少(shǎo)四次；5.2組織1～2次考核主要是包括業(yè)務知識和(hé)服務意識。

5.3對社區進行(xíng)健康宣教

1.查學習(xí)記錄（日期，簽到(dào)，ppt,學習(xí)内容等），無學習(xí)記錄，無考核内容、記錄不全及學習(xí)内容情況扣1-4分(fēn)。2.現場(chǎng)抽查藥劑人(rén)員1-2名，查看學習(xí)内容的(de)掌握程度。按掌握情況，扣1-6分(fēn)。

3、2. 有(yǒu)對社區進行(xíng)健康宣教活動的(de)可(kě)酌情加分(fēn)（日期，會(huì)議照(zhào)片，ppt,學習(xí)内容等）；

6.管理(lǐ)下屬各衛生服務點情況（10分(fēn)）

5.1有(yǒu)切實可(kě)行(xíng)的(de)規章(zhāng)制(zhì)度、管理(lǐ)組織、及相(xiàng)應人(rén)員配備

5.2保證社區服務點藥事管理(lǐ)工(gōng)作的(de)規範開(kāi)展，定期或不定期地(dì)檢查工(gōng)作情況，并有(yǒu)獎罰、整改措施

1.查相(xiàng)關資料，查現場(chǎng)，看記錄。無記錄扣2分(fēn)，無整改措施扣3分(fēn)。不健全的(de)酌情扣分(fēn)；

2.現場(chǎng)檢查下屬各衛生服務點藥事管理(lǐ)情況，有(yǒu)不符合規範的(de)酌情扣1-5分(fēn)。（檢查内容參照(zhào)本考核細則其他(tā)項）。

7、醫院藥品不良反應監測工(gōng)作（10分(fēn)）

1、藥品不良反應内部管理(lǐ)制(zhì)度; (1分(fēn))

2、建立藥品不良反應監測領導小(xiǎo)組及小(xiǎo)組開(kāi)展工(gōng)作情況;(1分(fēn)）

3、業(yè)務培訓；（1.5分(fēn)）

4、完成報告任務；（3分(fēn)）

5、報告新嚴比例達标率；（1.5分(fēn)）

6、報告填寫質量情況；（2分(fēn)）

7、報告真實性情況。

1、現場(chǎng)查看，無制(zhì)度的(de)此項不得分(fēn)，制(zhì)度不健全、操作性差的(de)酌情扣分(fēn)；

2、查資料，未成立領導小(xiǎo)組的(de)此項不得分(fēn)。查記錄，領導小(xiǎo)組未開(kāi)展工(gōng)作的(de)扣0.5分(fēn)。現場(chǎng)查問，領導小(xiǎo)組對工(gōng)作進展情況未掌握及督促不力的(de)酌情扣分(fēn)；

3、監測員不參加區中心培訓的(de)扣0.5分(fēn)；查記錄，9月(yuè)底前未開(kāi)展内部培訓，扣1分(fēn)；

4、未完成藥品報告任務數的(de)不得分(fēn)，完成任務數的(de)得3分(fēn)；

5、按報告新嚴比達标比×1.5分(fēn)得分(fēn)，達标比=實際新嚴比/目标新嚴比，最多得1.5分(fēn)；

6、報告質量評估中出現“中”的(de)扣1分(fēn)，出現“差”的(de)扣1.5分(fēn)；

7、抽查報告現場(chǎng)核實，若有(yǒu)虛假報告的(de)，本年度監測工(gōng)作不得分(fēn)。

注：此項由區不良反應監測中心負責考核。

附加分(fēn)（10分(fēn)）

科研論文(wén)、藥學競技獎項情況

1.一級、二級雜志分(fēn)别加2分(fēn)/篇、1分(fēn)/篇，市、區科研項目立項分(fēn)别加3分(fēn)/項、2分(fēn)/項。累計(jì)不超過5分(fēn)，該項目隻加不扣。（雜志以省衛生廳公布目錄爲準，發表文(wén)章(zhāng)需第一作者或通訊作者，科研項目要求爲項目主持）。

2.市級一、二、三等獎加4、3、2分(fēn)；區級一、二、三等獎加2、1.5、1分(fēn)，累計(jì)不超過5分(fēn)，該項目隻加不扣