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放(fàng)射質控
作者：華信醫院 發表日期：2017-07-26 來源：華信醫院
| 鄞州區基層醫療機構放(fàng)射質控考核标準（非中心級） | ||||
| 評審項目 | 分(fēn)值 | 評審内容 | 評審方法 | |
| 一、學科建設、服務項目滿足臨床診療需要，技術(shù)、人(rén)員和(hé)設備符合放(fàng)射診療管理(lǐ)規定（15分(fēn)） | 2 | 放(fàng)射科根據醫院規模和(hé)任務配備醫療人(rén)員， | 查排班表。 | |
| 3 | 服務項目符合放(fàng)射診療管理(lǐ)規定，并能(néng)滿足臨床工(gōng)作需求 | 查服務項目，醫院診療科目許可(kě)登記。 | ||
| 3 | 診斷報告必須及時審核，有(yǒu)明(míng)确的(de)服務項目及時限規定 | 現場(chǎng)查看，急診檢查半小(xiǎo)時内出具報告，普通檢查2小(xiǎo)時内出具報告（審核時間）。（急診以報告書(shū)寫時間爲準）1例不符扣1分(fēn) | ||
| 2 | 普通報告時間精确到(dào)時，急診精确到(dào)分(fēn) | 查PACS診斷報告。 | ||
| 3 | 從事放(fàng)射工(gōng)作人(rén)員須擁有(yǒu)大(dà)專以上(shàng)學曆 | 查證書(shū), 1人(rén)不符扣1分(fēn) | ||
| 放(fàng)射工(gōng)作人(rén)員擁有(yǒu)放(fàng)射工(gōng)作人(rén)員證 | 查證書(shū)，1人(rén)不符扣1分(fēn) | |||
| 放(fàng)射工(gōng)作人(rén)員須經培訓上(shàng)崗，并有(yǒu)培訓進修計(jì)劃 | 查培訓計(jì)劃及工(gōng)作安排。 | |||
| 3 | 從事放(fàng)射診斷應有(yǒu)助理(lǐ)以上(shàng)執業(yè)醫師(shī)資格 | 從事診斷工(gōng)作2年以上(shàng)者須具備助理(lǐ)執業(yè)醫師(shī)資格，從事診斷工(gōng)作6年以上(shàng)必須執業(yè)醫師(shī)資格，查相(xiàng)應證書(shū)，1人(rén)不符扣1分(fēn) | ||
| 二、影像質量控制(zhì)與持續改進（45分(fēn)） | 3 | 建立放(fàng)射科各級人(rén)員崗位職責 | 查制(zhì)度建立情況及工(gōng)作人(rén)員知曉情況，缺1項扣1分(fēn) | |
| 3 | 建立科學合理(lǐ)并切合實際的(de)放(fàng)射科管理(lǐ)制(zhì)度 | 按《放(fàng)射科管理(lǐ)與技術(shù)規範》，查制(zhì)度建立情況及工(gōng)作人(rén)員知曉情況，不完善扣1～3分(fēn)。 | ||
| 15 | 診斷報告質量 | 抽查X線報告各20份，按照(zhào)2011年省放(fàng)射科影像技術(shù)和(hé)診斷質量評價指南要求，1份不符合扣 1分(fēn)。 | ||
| 15 | 圖像質量，圖像質量責任人(rén)可(kě)以追蹤 | 抽查X線圖像各20份，按照(zhào)2011年省放(fàng)射科影像技術(shù)和(hé)診斷質量評價指南要求，并圖像采集責任人(rén)可(kě)以追蹤。1份不符合扣1分(fēn)。 | ||
| 5 | 建立業(yè)務學習(xí)制(zhì)度 | 查記錄，并現場(chǎng)詢問。未開(kāi)展，無記錄扣5分(fēn)，不完整、不熟悉扣1～3分(fēn)。 | ||
| 4 | 建立機器(qì)操作規程，并上(shàng)牆。 | 現場(chǎng)考核工(gōng)作人(rén)知曉情況，回答不全扣1～4分(fēn)。 | ||
| 三、設備管理(lǐ)與信息化管理(lǐ)（20分(fēn)） | 3 | 建立設備維護管理(lǐ)制(zhì)度，有(yǒu)專職人(rén)員負責對設備進行(xíng)定期校(xiào)正和(hé)維護 | 每台設備的(de)定期校(xiào)正和(hé)維護均落實到(dào)人(rén)，查看資料 | |
| 5 | 機器(qì)設備日常維護和(hé)使用(yòng)保養 | 熟細設備使用(yòng)及養護，查設備使用(yòng)日志，并現場(chǎng)考核，不會(huì)扣5分(fēn)，不熟悉扣1~5分(fēn) | ||
| 3 | 科室信息化建設： | 實地(dì)查看，有(yǒu)全院PACS 2分(fēn)；僅有(yǒu)放(fàng)射科PACS 1分(fēn)； | ||
| 建立RIS、PACS | ||||
| 2 | PACS 至少(shǎo)具備 3年在線查詢 | 調閱PACS圖像，每減少(shǎo)1年扣1分(fēn)。 | ||
| 2 | 各類影像檢查統一編碼，實現患者一人(rén)一個(gè)唯一編碼管理(lǐ)。 | 現場(chǎng)檢查，無相(xiàng)關檢查病人(rén)信息無混亂 | ||
| 3 | 信息化資料完整。 | 無申請單（包括遠程調閱）扣3分(fēn)/份，申請單内容不完整，扣2分(fēn)，申請單病史與檢查部位不符扣1分(fēn)/份；相(xiàng)關信息内容不完整，缺一項扣1分(fēn) | ||
| 2 | 醫技科室檢查項目資源共享 | 查PACS | ||
| 四、醫療安全與病人(rén)隐私保護（20分(fēn)） | 有(yǒu)網絡監控功能(néng)、保障危急值報告、處置及時得5分(fēn) 。 | |||
| 5 | 建立危急值（病）報告制(zhì)度 | 信息系統能(néng)夠提示危急值，通過網絡平台報告，有(yǒu)語音(yīn)或醒目的(de)文(wén)字提醒得4分(fēn)。通過電話(huà)報告并有(yǒu)登記得3分(fēn)。 | ||
| 未開(kāi)展不得分(fēn)。 | ||||
| 查資料，問詢相(xiàng)關人(rén)員。無預案扣5分(fēn)。不熟知扣2分(fēn) | ||||
| 5 | 建立放(fàng)射科危重病搶救應急預案 | 有(yǒu)與臨床科室緊急呼救與支援的(de)機制(zhì)與流程2分(fēn)。 | ||
| 有(yǒu)專人(rén)負責應急管理(lǐ)，有(yǒu)演練， 2分(fēn)。 | ||||
| 2 | 建立網絡信息故障應急預案 | 現場(chǎng)考核相(xiàng)關人(rén)員知曉情況 | ||
| 3 | 有(yǒu)醫療糾紛等醫療安全（不良）事件(jiàn)、設備不良事件(jiàn)報告制(zhì)度 | 查登記 | ||
| 5 | 放(fàng)射科檢查室設更衣室（處） | 現場(chǎng)查看，有(yǒu)1處未設置扣1 分(fēn) | ||
| 病人(rén)檢查資料隐私保護 | 查看取報告流程 | |||
| 實際操作中應對敏感部位隐私保護 | 實地(dì)查看，未保護1次扣1分(fēn) | |||
| 五、環境保護與輻射防護（15分(fēn)） | 3 | X線機房符合輻射防護規定，配備必要的(de)輻射防護用(yòng)品，檢查室門口設置輻射警告标志和(hé)X線輻射的(de)告知 | 1處不符合要求扣1分(fēn) | |
| 3 | 建立輻射防護管理(lǐ)制(zhì)度；X線檢查過程中無關人(rén)員不得進入機房，确需陪同，應采取預防輻射措施。 | 實地(dì)查看，未建立制(zhì)度扣5分(fēn)，輻射防護措施未落實扣1~3分(fēn) | ||
| 2 | 對患者敏感器(qì)官和(hé)組織進行(xíng)屏蔽防護 | 現場(chǎng)查看或圖像中發現未防護1次扣3分(fēn)，防護不到(dào)位扣1~2分(fēn) | ||
| 2 | 放(fàng)射防護用(yòng)品的(de)自我檢測 | 查看記錄 | ||
| 3 | 工(gōng)作人(rén)員按規定佩戴放(fàng)射計(jì)量儀，定期進行(xíng)輻射安全培訓和(hé)健康檢查 | 現場(chǎng)查看及查看記錄 | ||
| 2 | 有(yǒu)專人(rén)負責輻射安全管理(lǐ)，負責放(fàng)射計(jì)量儀收發和(hé)監測結果反饋 | 查記錄 | ||
| 六、定期進行(xíng)質量控制(zhì)活動（25分(fēn)） | 8 | 每月(yuè)對診斷報告質量進行(xíng)檢查，總結分(fēn)析，落實改進措施。 | 查記錄，按照(zhào)2011年省放(fàng)射科影像技術(shù)和(hé)診斷質量評價指南要求，未開(kāi)展扣10分(fēn)，每缺一次扣1分(fēn)。缺乏落實改進扣5分(fēn) | |
| 8 | 每月(yuè)對圖像質量進行(xíng)檢查，總結分(fēn)析，落實改進措施。 | 查記錄，按照(zhào)2011年省放(fàng)射科影像技術(shù)和(hé)診斷質量評價指南要求，未開(kāi)展扣10分(fēn)，每缺一次扣1分(fēn)。缺乏落實改進扣5分(fēn) | ||
| 2 | 參加放(fàng)射質控活動 | 查放(fàng)射質控中心記錄，每缺一次扣1分(fēn) | ||
| 2 | 影像質量： CR、DR≥90%； | 查X線片20份，按照(zhào)X線攝片質量分(fēn)級标準，每下降2%扣1分(fēn) | ||
| 3 | 危急值（病）通報率100% | 每漏報1例扣1分(fēn) | ||
| 2 | 危急值（病）通報及時率100% | 要求診斷報告完成後10分(fēn)鍾内報告，不符合規定每例扣1分(fēn) | ||
| 七、技能(néng)評比20分(fēn) | 20 | 圖像/報告 | 按照(zhào)2011年省放(fàng)射科影像技術(shù)和(hé)診斷質量評價指南要求 | |
| 扣分(fēn)情況依據具體考評内容及條款。 | ||||
| 鄞州區基層醫療機構放(fàng)射質控考核标準（中心級） | |||
| 評審項目 | 分(fēn)值 | 評審内容 | 評審方法 |
| 一、學科建設和(hé)設置、布局、設備設施符合《放(fàng) 射診療管理(lǐ)規定》，服務項目滿足臨床診療需要 （20分(fēn)） |
2 | 放(fàng)射科診斷（包括常規X線、CT）實行(xíng)統一管理(lǐ) | 查任命書(shū)，排班表，各自獨立扣3分(fēn)，有(yǒu)輪轉計(jì)劃但(dàn)未實施扣1～3分(fēn)。 |
| 2 | 服務項目符合放(fàng)射診療管理(lǐ)規定，與醫院診療科目和(hé)功能(néng)任務一緻 | 查服務項目，醫院診療科目許可(kě)登記。 | |
| 2 | 影像設備與醫院服務功能(néng)相(xiàng)匹配，能(néng)夠滿足臨床診治疑難重症及開(kāi)展醫療技術(shù)等服務需求。 | 數字X線（DR、CR）、數字胃腸機，CT機，口腔牙片機。每缺1項扣1分(fēn) | |
| 4 | 開(kāi)展放(fàng)射服務項目滿足臨床工(gōng)作需求 | X線攝片、X線造影、數字胃腸透視和(hé)造影、CT平掃和(hé)增強、CT血管成像、CT特殊三維成像。每缺1項扣1分(fēn) | |
| 2 | 有(yǒu)明(míng)确的(de)服務項目、時限規定 | 現場(chǎng)查看，急診檢查半小(xiǎo)時内出具報告，普通檢查2小(xiǎo)時内出具報告（查審核時間）。疑難討(tǎo)論病例報告時間順延。 | |
| 2 | 提供每天24小(xiǎo)時X線攝片、床邊攝片和(hé)CT服務 | 查PACS資料。每缺1項扣1分(fēn) | |
| 3 | 普通報告時間精确到(dào)時，急診精确到(dào)分(fēn) | 查PACS診斷報告。 | |
| 3 | 根據醫院規模和(hé)任務配備醫療技術(shù)人(rén)員，人(rén)員梯隊結構合理(lǐ)。 | 二級醫院科主任具備副主任醫師(shī)職稱人(rén)員得3分(fēn)，具備主治醫師(shī)職稱人(rén)員得2分(fēn)。中心級醫院具備中級職稱得3分(fēn)，初級職稱得1分(fēn) | |
| 二、技術(shù)、人(rén)員和(hé)設備符合放(fàng)射診療管理(lǐ)規定 （15分(fēn)） |
3 | 從事放(fàng)射工(gōng)作人(rén)員須擁有(yǒu)大(dà)專以上(shàng)學曆 | 查證書(shū), 1人(rén)不符扣1分(fēn)。 |
| 3 | 從事放(fàng)射診斷應有(yǒu)助理(lǐ)執業(yè)醫師(shī)以上(shàng)資格，單獨值班人(rén)員必須執業(yè)醫師(shī) | 從事診斷工(gōng)作2年以上(shàng)者具備助理(lǐ)，工(gōng)作6年以上(shàng)具備執業(yè)醫師(shī)資格，查相(xiàng)應證書(shū)及排班，1人(rén)不符合扣1分(fēn)。 | |
| 2 | 報告審核人(rén)員具有(yǒu)主治以上(shàng)資格 | 查職稱證書(shū)，查報告審核簽名，無審核，發現一份扣1分(fēn) | |
| 4 | 從事CT醫技人(rén)員應經上(shàng)崗培訓 | 二級醫院CT上(shàng)崗證醫技各2本缺1人(rén)扣1 分(fēn)。 | |
| 3 | 放(fàng)射工(gōng)作人(rén)員擁有(yǒu)放(fàng)射工(gōng)作人(rén)員證 | 查配置許可(kě)證，缺1份扣分(fēn)。 | |
| 大(dà)型乙類設備具有(yǒu)配置許可(kě)證 | |||
| 三、影像質量控制(zhì)與持續改進（50分(fēn)） | 3 | 建立放(fàng)射科各級人(rén)員崗位職責 | 查制(zhì)度建立情況及工(gōng)作人(rén)員知曉情況，缺1項扣1分(fēn)。 |
| 3 | 建立放(fàng)射科管理(lǐ)制(zhì)度 | 按《放(fàng)射科管理(lǐ)與技術(shù)規範》，查制(zhì)度建立情況及工(gōng)作人(rén)員知曉情況，不完善扣1～3分(fēn)。 | |
| 15 | 診斷報告質量 | 抽查X線、CT報告各20份，按照(zhào)2011年省放(fàng)射科影像技術(shù)和(hé)診斷質量評價指南要求，1份不符合扣 1分(fēn)。 | |
| 15 | 圖像質量 | 抽查X線、CT圖像各20份，按照(zhào)2011年省放(fàng)射科影像技術(shù)和(hé)診斷質量評價指南要求，并圖像采集責任人(rén)可(kě)以追蹤。1份不符合扣1分(fēn)。 | |
| 5 | 建立綜合讀(dú)片及疑難病例討(tǎo)論制(zhì)度 | 每周不少(shǎo)于3次，查記錄（綜合讀(dú)片及疑難病例討(tǎo)論記錄可(kě)以合并，允許電子文(wén)擋）。未開(kāi)展，無記錄扣5分(fēn)，不完整扣1～3分(fēn)。 | |
| 5 | 建立放(fàng)射診斷與手術(shù)、病理(lǐ)或出院随訪制(zhì)度 | 無實施，扣5分(fēn)；制(zhì)度與随訪記錄不完整扣1～3分(fēn)。 | |
| 無随訪分(fēn)析評價，改進診斷工(gōng)作，提高(gāo)診斷質量扣2 分(fēn)。 | |||
| 4 | 建立機器(qì)操作規程，并上(shàng)牆。 | 現場(chǎng)考核工(gōng)作人(rén)知曉情況，回答不全扣1～4分(fēn)。 | |
| 四、設備管理(lǐ)與信息化管理(lǐ) （20分(fēn)） |
3 | 建立設備維護管理(lǐ)制(zhì)度，有(yǒu)專職人(rén)員負責對設備進行(xíng)定期校(xiào)正和(hé)維護 | 每台設備的(de)定期校(xiào)正和(hé)維護均落實到(dào)人(rén)，查看資料 |
| 5 | 機器(qì)設備日常維護和(hé)使用(yòng)保養 | 熟細設備使用(yòng)及養護，查設備使用(yòng)日志，并現場(chǎng)考核，不會(huì)扣5分(fēn)，不熟悉扣1~5分(fēn) | |
| 3 | 科室信息化建設： | 實地(dì)查看，有(yǒu)全院PACS 3分(fēn)；僅有(yǒu)放(fàng)射科PACS 2分(fēn)；部分(fēn)PACS 1分(fēn)。 | |
| 建立RIS、PACS | |||
| 2 | PACS 至少(shǎo)具備 3年在線查詢 | 調閱PACS圖像，每減少(shǎo)1年扣1分(fēn)。 | |
| 2 | 各類影像檢查統一編碼，實現患者一人(rén)一個(gè)唯一編碼管理(lǐ)。 | 現場(chǎng)檢查，相(xiàng)關檢查内容無混亂 | |
| 3 | 信息化資料完整 | 無申請單（包括遠程調閱）扣3分(fēn)/份，申請單内容不完整，扣2分(fēn)（包括遠程調閱），申請單病史與檢查部位不符扣1分(fēn)/份；相(xiàng)關信息内容不完整，缺一項扣1分(fēn)。 | |
| 2 | 醫技科室檢查項目資源共享 | 查PACS | |
| 五、醫療安全與病人(rén)隐私保護 （30分(fēn)） |
5 | 建立危急值（病）報告制(zhì)度 | 有(yǒu)網絡監控功能(néng)、保障危急值報告、處置及時得5分(fēn) 。 |
| 信息系統能(néng)夠提示危急值，通過網絡平台報告，有(yǒu)語音(yīn)或醒目的(de)文(wén)字提醒得4分(fēn)。通過電話(huà)報告并有(yǒu)登記得3分(fēn)。 | |||
| 未開(kāi)展不得分(fēn)。 | |||
| 5 | 建立放(fàng)射科危重病搶救應急預案 | 查資料，問詢相(xiàng)關人(rén)員。無預案扣4分(fēn)。 | |
| 有(yǒu)與臨床科室緊急呼救與支援的(de)機制(zhì)與流程2分(fēn)。 | |||
| 科室指定專人(rén)負責應急管理(lǐ)，有(yǒu)演練，急救藥品器(qì)材具有(yǒu)可(kě)及性和(hé)質量保證 | |||
| 患者發生緊急意外事件(jiàn)時能(néng)夠迅速開(kāi)展緊急搶救，并對搶救過程有(yǒu)記錄和(hé)討(tǎo)論2分(fēn)。 | |||
| 2 | 建立網絡信息故障應急預案 | 現場(chǎng)考核相(xiàng)關人(rén)員知曉情況 | |
| 3 | CT室、X線造影室配備急救藥品和(hé)急救用(yòng)品 | 實地(dì)查看，包括：氧氣、吸引器(qì)、簡易呼吸氣囊、注射器(qì)、腎上(shàng)腺素、地(dì)塞米松、氨茶鹼、多巴胺、非那根、阿托品等。急救藥品和(hé)急救用(yòng)品不完整扣1-3分(fēn)，有(yǒu)過期藥品扣3分(fēn) | |
| 5 | 對比劑過敏反應的(de)處理(lǐ)能(néng)力 | 實地(dì)考核醫務人(rén)員2名，回答要點不完整酌情扣1-5分(fēn) | |
| 2 | 使用(yòng)對比劑前要簽署知情同意書(shū) | 查記錄，未簽署知情同意書(shū)扣2分(fēn) | |
| 3 | 有(yǒu)對比劑中度以上(shàng)不良反應、設備不良事件(jiàn)、醫療糾紛等醫療安全（不良）事件(jiàn)報告制(zhì)度 | 查登記 | |
| 2 | 放(fàng)射科檢查室設更衣室（處） | 現場(chǎng)查看，有(yǒu)1處未設置扣1 分(fēn) | |
| 3 | 病人(rén)檢查資料隐私保護 | 查看取報告流程 | |
| 實際操作中應對敏感部位隐私保護 | 現場(chǎng)查看 | ||
| 六、環境保護與輻射防護 （15分(fēn)） |
3 | X線機房、CT機房符合輻射防護規定，配備必要的(de)輻射防護用(yòng)品，檢查室門口設置輻射警告标志和(hé)X線輻射的(de)告知 | 1處不符合要求扣1分(fēn) |
| 3 | 建立輻射防護管理(lǐ)制(zhì)度；X線檢查過程中無關人(rén)員不得進入機房，确需陪同，應采取預防輻射措施。 | 實地(dì)查看，未建立制(zhì)度扣5分(fēn)，輻射防護措施未落實扣1~3分(fēn) | |
| 2 | 工(gōng)作人(rén)員按規定佩戴放(fàng)射計(jì)量儀，定期進行(xíng)輻射安全培訓和(hé)健康檢查 | 現場(chǎng)查看及查看記錄 | |
| 3 | 對患者敏感器(qì)官和(hé)組織進行(xíng)屏蔽防護 | 現場(chǎng)查看或圖像中發現未防護1次扣3分(fēn)，防護不到(dào)位扣1~2分(fēn) | |
| 2 | 放(fàng)射防護用(yòng)品的(de)自我檢測 | 查看記錄 | |
| 2 | 有(yǒu)專人(rén)負責輻射安全管理(lǐ)，負責放(fàng)射計(jì)量儀收發和(hé)監測結果反饋 | 查記錄 | |
| 七、科主任負責，組成質控管理(lǐ)小(xiǎo)組，根據核心制(zhì)度、崗位職責、質量安全指标，定期進行(xíng)質量控制(zhì)活動 （30分(fēn)） |
8 | 每月(yuè)對診斷報告質量進行(xíng)檢查，總結分(fēn)析，落實改進措施。 | 查記錄，按照(zhào)2011年省放(fàng)射科影像技術(shù)和(hé)診斷質量評價指南要求，未開(kāi)展扣8分(fēn)，每缺一次扣1分(fēn)，缺乏落實改進扣3分(fēn) |
| 8 | 每月(yuè)對圖像質量進行(xíng)檢查，總結分(fēn)析，落實改進措施。 | 查記錄，按照(zhào)2011年省放(fàng)射科影像技術(shù)和(hé)診斷質量評價指南要求，未開(kāi)展扣8分(fēn)，每缺一次扣1分(fēn)，缺乏落實改進扣3分(fēn) | |
| 3 | 參加放(fàng)射質控活動，有(yǒu)至少(shǎo)1篇論文(wén)交流 | 查區質控記錄，每缺一次扣1分(fēn)，缺論文(wén)交流或文(wén)章(zhāng)扣3分(fēn) | |
| 3 | 放(fàng)射診斷與手術(shù)、病理(lǐ)或出院随訪符合率≥85% | 查記錄，無實施，扣4分(fēn)；随訪記錄不完整扣1～2分(fēn)，無随訪分(fēn)析評價，扣2 分(fēn) | |
| 2 | 影像質量：CT圖像優良率≥80% | 查X線片、CT各20份，按照(zhào)X線攝片質量分(fēn)級标準，每下降2%扣1分(fēn) | |
| CR、DR≥90% | |||
| 2 | CT檢查陽性率≥60% | 查記錄，每下降2%扣1分(fēn) | |
| 2 | 危急值（病）通報率100% | 每漏報1例扣1分(fēn) | |
| 2 | 危急值（病）通報及時率100% | 要求診斷報告完成後10分(fēn)鍾内報告，不符合規定每例扣1分(fēn) | |
| 八、技能(néng)評比20分(fēn) | 20 | 圖像/報告 | 按照(zhào)2011年省放(fàng)射科影像技術(shù)和(hé)診斷質量評價指南要求 |
| 扣分(fēn)情況依據具體考評内容及條款。 | |||