檢查項目

應得分(fēn)

檢查要求

檢查方法

評價方法

1.人(rén)員資質管理(lǐ)

2

(1)嚴格執行(xíng)各級麻醉科醫師(shī)職責和(hé)權限制(zhì)度，醫院對麻醉與鎮痛操作實行(xíng)分(fēn)級與授權管理(lǐ)

查醫院相(xiàng)關文(wén)件(jiàn)、登記本和(hé)記錄單，了解職責和(hé)權限實施情況

要點：查看醫院制(zhì)定的(de)各級醫師(shī)職責制(zhì)度，以及分(fēn)級與授權管理(lǐ)文(wén)件(jiàn)，并查看麻醉與疼痛治療記錄單，核對人(rén)員資質與權限是否一緻

1.無職責制(zhì)度扣1分(fēn)

2.無分(fēn)級與授權管理(lǐ)文(wén)件(jiàn)扣1分(fēn)

3.發現一例未按制(zhì)度執行(xíng)情況扣0.5分(fēn)

2

（2）建立麻醉科醫師(shī)執業(yè)能(néng)力評價制(zhì)度，每年一次，并有(yǒu)評價記錄

查醫院和(hé)科室評價制(zhì)度和(hé)記錄

要點：查看評價制(zhì)度和(hé)評價記錄

1.無評價制(zhì)度扣1分(fēn)

2.無評價記錄扣1分(fēn)

4

 (3)麻醉科醫師(shī)人(rén)數按手術(shù)科室核定床位數:手術(shù)間數:醫師(shī)人(rén)數＝25:1:2配備

查醫院資料，核對醫師(shī)人(rén)數

要點：按比例計(jì)算醫師(shī)人(rén)數

1.醫師(shī)人(rén)數缺20%以上(shàng)扣4分(fēn)

2.醫師(shī)人(rén)數缺10%以上(shàng)扣2分(fēn)

3.醫師(shī)人(rén)數缺10%以内扣1分(fēn)

2

(4)麻醉科醫師(shī)、護士經過嚴格的(de)專業(yè)理(lǐ)論和(hé)技術(shù)培訓，1990年以後參加工(gōng)作和(hé)2004年以後晉升主治醫師(shī)職稱的(de)麻醉醫師(shī)必須具有(yǒu)省崗位培訓合格證書(shū)，且必須在從事麻醉二周年内完成培訓，3年内低年制(zhì)麻醉醫師(shī)必須每年參加甯波市麻醉質控低年制(zhì)醫師(shī)培訓

麻醉科醫師(shī)檢查崗位培訓合格證書(shū)，麻醉科護士檢查醫院培訓記錄

要點：恢複室護士必須要有(yǒu)相(xiàng)關培訓記錄，如(rú)心肺複蘇和(hé)呼吸機（或麻醉機）操作等；每位醫師(shī)按規定檢查證書(shū)

少(shǎo)一份證書(shū)或培訓記錄扣0.5分(fēn)

2

（5）住院醫師(shī)必須參加規範化住院醫師(shī)培訓，按規定安排輪轉時間

查住院醫師(shī)輪轉手冊或規範化培訓合格證書(shū)

每發現1例未按規定參加培訓扣1分(fēn)

6

（6）麻醉科醫師(shī)具備中級以上(shàng)專業(yè)技術(shù)職務任職資格後才能(néng)獨立實施麻醉，住院、進修、實習(xí)醫師(shī)必須在上(shàng)級醫師(shī)指導下工(gōng)作

查排班表及手術(shù)安排表，并實地(dì)抽查1間手術(shù)室

要點：查看負責麻醉的(de)醫師(shī)資質，全麻需兩位麻醉醫師(shī)參與，每間手術(shù)室必須要有(yǒu)中級以上(shàng)職稱醫師(shī)負責，且該醫師(shī)不得同時負責3間及以上(shàng)手術(shù)室；兼管兩間手術(shù)室時，各手術(shù)室内必須有(yǒu)其他(tā)醫師(shī)參與

1.發現1起非主治醫師(shī)負責扣2分(fēn)

2.發現1起非主治醫師(shī)及以上(shàng)職稱的(de)執業(yè)醫師(shī)獨立值班扣2分(fēn)

3.發現單人(rén)實施全麻扣1分(fēn)

4.發現中級以上(shàng)職稱醫師(shī)同時負責3間及以上(shàng)手術(shù)室扣1分(fēn)

2.工(gōng)作制(zhì)度

8

（1）建立并執行(xíng)各項工(gōng)作制(zhì)度，執行(xíng)情況按規定記錄

查八本記錄本内容及質量，實地(dì)考察逐項逐條對照(zhào)檢查

要點：建立并明(míng)确标示十項工(gōng)作制(zhì)度，8本執行(xíng)記錄本内容齊全，填寫規範、完整、真實，并對若幹工(gōng)作制(zhì)度有(yǒu)改進措施

1.每一項不執行(xíng)扣 1分(fēn)

2.每一項執行(xíng)欠佳0.5分(fēn)

3.每一項記錄本内容失真扣 1分(fēn)

2

（2）制(zhì)定麻醉與鎮痛前病情評估制(zhì)度、流程，制(zhì)定麻醉計(jì)劃或方案，并詳細記錄于術(shù)前訪視單上(shàng)

抽查5份病曆，查術(shù)前訪視記錄，内容逐項檢查評審

要點：統計(jì)5份記錄内容缺項、錯誤、塗改總數；訪視病人(rén)1名，驗證術(shù)前訪視真實性

1. 每發現記錄缺項、錯誤、塗改1處扣0.2分(fēn)

2.發現一例未訪視病人(rén)扣2分(fēn)

2

(3)向患者、家屬或其他(tā)委托人(rén)說明(míng)麻醉與鎮痛方案的(de)風險、益處和(hé)其它可(kě)供選擇的(de)方案，并簽署知情同意書(shū)

抽查5份病曆，查術(shù)前知情同意書(shū)，統計(jì)5份記錄内容缺項、錯誤、塗改總數；訪視病人(rén)1人(rén)，了解有(yǒu)無盡告知義務

1.每發現記錄缺項、錯誤、塗改1處扣0.5分(fēn)

2.發現授權簽字不一緻或未簽字一例扣2分(fēn)

2

(4)按規定使用(yòng)全省統一的(de)麻醉記錄單，做到(dào)填寫清晰、完整、真實，無塗改，正付頁一緻。使用(yòng)電子麻醉單記錄系統者，其内容應涵蓋全省統一的(de)記錄單内容

抽查5份病曆，查麻醉記錄單，逐項檢查評審，填寫規範

要點：要求使用(yòng)全省統一的(de)麻醉記錄單，統計(jì)5份記錄單内容缺項、錯誤、塗改總數

1.每發現缺項、錯誤、塗改1處扣0.5分(fēn)

2.發現麻醉管理(lǐ)不當1例扣1分(fēn)

3.發現記錄數據不及時（超15分(fēn)鍾）或記錄數據失真1例扣0.5分(fēn)

2

(5)麻醉期間全程監管、及時處置

實地(dì)查看麻醉病人(rén)監護狀态和(hé)麻醉醫師(shī)在崗在位情況

要點：（1）麻醉病人(rén)必須執行(xíng)《省質控規程》規定的(de)分(fēn)級監護狀态。

（2）病人(rén)監護儀及頭面部情況必須處于麻醉醫師(shī)視野之内。（3）麻醉管理(lǐ)期間麻醉醫師(shī)不得進行(xíng)與麻醉管理(lǐ)無關的(de)活動。

1.發現麻醉管理(lǐ)期間離(lí)崗、電話(huà)聊天或玩手機扣2分(fēn)

2.病人(rén)監護儀及頭面部情況未在麻醉醫師(shī)視野之内扣1分(fēn)

3.未執行(xíng)《省質控規程》的(de)分(fēn)級監護規定扣0.5分(fēn)

2

(6) 嚴格執行(xíng)《手術(shù)安全核查制(zhì)度》和(hé)“手術(shù)風險評估”制(zhì)度規定，手術(shù)醫師(shī)、麻醉醫師(shī)、巡回護士三方共同實施 “三步安全核查”，正确記錄并簽名

實地(dì)查看，查看相(xiàng)關資料，詢問相(xiàng)關醫護人(rén)員

要點：現場(chǎng)查看5份《手術(shù)安全核查表》和(hé)《手術(shù)風險評估表》

每發現1處未正确記錄、簽名扣0.5分(fēn)

2

(7)實施術(shù)後随訪制(zhì)度，随訪結果記錄在術(shù)後訪視記錄單上(shàng)

詢問3名醫務人(rén)員對随訪制(zhì)度的(de)知曉度，抽查5份病曆，查術(shù)後訪視記錄

要點：統計(jì)記錄内容缺項、錯誤、塗改總數，訪視病人(rén)1名，了解術(shù)後訪視真實性

1. 每發現缺項、錯誤、塗改1處，扣0.5分(fēn)

2.發現1例未訪視病人(rén)扣2分(fēn)

3.每1名醫務人(rén)員對随訪制(zhì)度不知曉扣1分(fēn)

3.麻醉後恢複室

3

（1）建立并運行(xíng)麻醉後恢複室，有(yǒu)管理(lǐ)制(zhì)度和(hé)書(shū)面的(de)入室和(hé)出室标準及恢複室記錄單

實地(dì)查看恢複室場(chǎng)地(dì)設置、管理(lǐ)制(zhì)度和(hé)書(shū)面标準

1.無獨立恢複室場(chǎng)所扣2分(fēn)

2.無管理(lǐ)制(zhì)度或書(shū)面标準扣1分(fēn)

3.恢複室記錄單記錄不全扣0.5分(fēn)

2

（2）麻醉後恢複室床位數與手術(shù)間數比按1：3配置；每間恢複室至少(shǎo)按床位數3:1配備麻醉機或呼吸機，配備搶救用(yòng)藥及設備

實地(dì)考察床位與設備配置

要點：檢查恢複室床位數和(hé)機械通氣設備、搶救用(yòng)藥、氣管插管用(yòng)具、除顫儀等配置

1.床位或通氣設備缺編≥50%或無搶救用(yòng)藥及設備扣2分(fēn)

2.缺編50%以内或搶救用(yòng)藥及設備配備不規範扣1分(fēn)

2

（3）每張恢複室床位都(dōu)要配備吸氧、吸痰設備，監護設備；規範記錄恢複室記錄單

實地(dì)考察設備配置，查看複蘇記錄單

要點：檢查吸氧、吸痰及監護設備，與恢複室床位1:1配置；統計(jì)5份記錄單缺項、錯誤、塗改總數

1.設備缺編≥50%扣2分(fēn)

2.設備缺編50%以内扣1分(fēn)

3.每發現缺項、錯誤、塗改1處，扣0.5分(fēn)

2

(4)麻醉後恢複室至少(shǎo)配備一位能(néng)獨立實施麻醉的(de)麻醉醫師(shī)，護士與實際開(kāi)放(fàng)恢複室床位比達到(dào)1：2

實地(dì)考察人(rén)員配置，查排班表

要點：查每日排班表，核查負責醫師(shī)資質及護士人(rén)數

1.醫師(shī)資質人(rén)數不符要求扣1分(fēn)

2.護士資質人(rén)數不符要求扣1分(fēn)

4.應急預案及流程

2

（1）麻醉意外處理(lǐ)及時，有(yǒu)應急預案和(hé)處理(lǐ)流程

現場(chǎng)檢查，查看相(xiàng)關文(wén)件(jiàn)

要點：查看科室應急預案和(hé)處理(lǐ)流程；應配備應急設備如(rú)除顫儀、困難氣道器(qì)具、簡易呼吸器(qì)、消防器(qì)具等。

1.未制(zhì)定适合本科室的(de)應急預案或處理(lǐ)流程扣2分(fēn)

2.應急設備每缺1項扣1分(fēn)

2

(2)麻醉過程中的(de)意外與并發症處理(lǐ)過程，應該得到(dào)上(shàng)級醫師(shī)的(de)指導，并記錄于病曆/麻醉記錄單中。

按《差錯、事故、重大(dà)并發症記錄本》記錄，查5份發生麻醉意外或并發症的(de)麻醉記錄單

要點：檢查麻醉意外與并發症的(de)處理(lǐ)有(yǒu)無上(shàng)級醫師(shī)的(de)指導，并記錄

1.發現2份及以上(shàng)無記錄扣2分(fēn)

2.發現1份無記錄扣1分(fēn)

5．手術(shù)室外麻醉

5

（1）嚴格按照(zhào)規範開(kāi)展手術(shù)室外麻醉工(gōng)作，每台麻醉配備兩名麻醉醫師(shī)，麻醉及搶救藥品、設備符合規範要求

實地(dì)考察設備及人(rén)員配置，查看排班表

要點：要有(yǒu)中級以上(shàng)職稱醫師(shī)負責麻醉，監護設備、搶救藥品和(hé)設備齊全

1.無中級以上(shàng)職稱醫師(shī)負責、無監護設備扣5分(fēn)

2.無搶救設備扣2分(fēn)

3.隻安排1名醫師(shī)扣2分(fēn)

4.無複蘇場(chǎng)所扣1分(fēn)

5.搶救藥品不規範扣1分(fēn)

2

（2）按規定使用(yòng)全省統一的(de)麻醉小(xiǎo)結單，填寫規範、完整、真實，無塗改

查5份非住院病人(rén)的(de)麻醉小(xiǎo)結單

要點：要求使用(yòng)全省統一的(de)麻醉小(xiǎo)結單，統計(jì)5份小(xiǎo)結單記錄内容缺項、錯誤、塗改總數

1.未使用(yòng)全省統一的(de)麻醉小(xiǎo)結單扣1分(fēn)

2.每缺項、錯誤、塗改1處扣0.5分(fēn)

6.疼痛診療

2

(1)制(zhì)定術(shù)後急性疼痛、慢(màn)性疼痛、癌痛患者的(de)鎮痛治療的(de)指南或常規

查看相(xiàng)關書(shū)面檔案文(wén)件(jiàn)

要點：詢問1名醫務人(rén)員對鎮痛治療常規流程的(de)知曉度，并有(yǒu)相(xiàng)關工(gōng)作的(de)改進措施

1.未制(zhì)定常規流程扣1分(fēn)

2.醫務人(rén)員不知曉流程扣1分(fēn)

3

(2)麻醉科醫師(shī)嚴格按照(zhào)操作規範進行(xíng)鎮痛治療，正确評價鎮痛治療效果，做好随訪，并記錄

查看鎮痛管理(lǐ)制(zhì)度，查5份術(shù)後訪視記錄，訪視病人(rén)1 人(rén)。

要點：按照(zhào)管理(lǐ)制(zhì)度核查鎮痛藥物(wù)配方的(de)合理(lǐ)性；檢查術(shù)後訪視記錄内容；訪視病人(rén)以了解訪視真實性

1.未建立鎮痛管理(lǐ)制(zhì)度扣2分(fēn)

2.未按科室制(zhì)度執行(xíng)配方管理(lǐ)扣1分(fēn)

2.未随訪病人(rén)1例扣1分(fēn)

3.每發現1份不規範記錄扣0.5分(fēn)

3

（3）規範運行(xíng)疼痛門診，設置規範的(de)疼痛治療室，并制(zhì)定相(xiàng)應管理(lǐ)制(zhì)度

實地(dì)考察疼痛門診

要點：查門診安排表，檢查疼痛門診每周開(kāi)放(fàng)時間，實地(dì)考察疼痛治療室是否獨立，搶救藥物(wù)和(hé)設備有(yǒu)無配備，查看管理(lǐ)制(zhì)度執行(xíng)情況

1.未建立執行(xíng)管理(lǐ)制(zhì)度扣2分(fēn)

2.每周開(kāi)放(fàng)5天，每少(shǎo)1天，扣0.5分(fēn)

3.沒有(yǒu)獨立治療室扣1分(fēn)

4.搶救藥物(wù)和(hé)設備配備不齊全扣1分(fēn)

7.血液保護

2

（1）嚴格掌握并執行(xíng)輸血适應證，輸血前評估指征或檢測指标明(míng)确

查有(yǒu)術(shù)中輸血麻醉記錄單5份

要點：查看輸異體血前有(yǒu)無明(míng)确的(de)Hb或Hct檢測指标，或明(míng)确的(de)評估指征，并在記錄單上(shàng)記錄。

每發現1份沒有(yǒu)明(míng)确的(de)檢測指标或評估指征記錄扣0.5分(fēn)

3

（2）使用(yòng)血液保護技術(shù)，積極開(kāi)展稀釋式和(hé)回收式自體輸血技術(shù)

查麻醉科稀釋式和(hé)回收式自身輸血技術(shù)開(kāi)展情況

要點：查看開(kāi)展稀釋式和(hé)回收式自身輸血技術(shù)的(de)麻醉記錄單，統計(jì)上(shàng)一年度自體輸血例數占術(shù)中輸血總例數比率

1.未開(kāi)展任何稀釋式和(hé)回收式自身輸血技術(shù)扣3分(fēn)

2. 自體輸血比率在10%以下扣2分(fēn)

3. 自體輸血比率在10%～20%扣1分(fēn)

3

 (3) 輸血治療記錄完整詳細，包括輸注種類、血型和(hé)數量，輸注過程觀察情況，有(yǒu)無輸血反應、輸注效果評價等内容，手術(shù)中輸血，手術(shù)記錄和(hé)麻醉記錄中出入血量要完整一緻

抽查有(yǒu)術(shù)中輸血麻醉記錄單5份，手術(shù)輸血現病曆5份

要點：查看血型記錄、輸注種類、數量記錄，以及輸血開(kāi)始、輸血15分(fēn)鍾、結束時的(de)輸血反應記錄，查看手術(shù)記錄和(hé)麻醉記錄中出入血量是否完整一緻

1.未規範記錄血型、種類、數量扣1分(fēn)

2. 未規範記錄輸血反應扣1分(fēn)

3. 手術(shù)記錄和(hé)麻醉記錄中出入血量不一緻扣1分(fēn)

8.藥品管理(lǐ)

2

（1）建立藥品管理(lǐ)制(zhì)度，定期進行(xíng)藥品質量監控，專人(rén)負責，有(yǒu)工(gōng)作記錄和(hé)改進措施。三級醫院應建立(二級醫院條件(jiàn)成熟鼓勵建立)藥師(shī)派駐麻醉科藥品管理(lǐ)模式

查看管理(lǐ)制(zhì)度和(hé)流程規定，現場(chǎng)檢查有(yǒu)無過期藥品。

要點：詢問3名醫務人(rén)員對藥品管理(lǐ)制(zhì)度和(hé)工(gōng)作流程的(de)知曉度，有(yǒu)專人(rén)負責，并開(kāi)展日常檢查；現場(chǎng)檢查有(yǒu)無過期藥品

1.無管理(lǐ)制(zhì)度扣1分(fēn)

2.無專人(rén)負責扣1分(fēn)

3.無工(gōng)作（檢查）記錄扣1分(fēn)，記錄不全扣0.5分(fēn)

4.發現過期藥品扣1分(fēn)

5.三級醫院未建立藥師(shī)派駐麻醉科藥品管理(lǐ)模式扣2分(fēn)

2

（2）劃分(fēn)專門區域存放(fàng)藥品，藥品貯存基本設施齊全

實地(dì)查看藥品間布局、貯存設施和(hé)記錄

要點：劃分(fēn)專門區域用(yòng)于存放(fàng)藥品，分(fēn)類存放(fàng)，有(yǒu)冷(lěng)藏設備，并有(yǒu)每日溫度監測記錄

1.無專門區域扣1分(fēn)

2.無冷(lěng)藏設備扣1分(fēn)

3.監測記錄不完整扣0.5分(fēn)

2

（3）制(zhì)定藥品發放(fàng)、處方、核對操作流程，并有(yǒu)執行(xíng)記錄

查看藥品發放(fàng)、核對記錄，領用(yòng)數目一緻

要點：查看藥品領用(yòng)核對等相(xiàng)關登記本，進出數目一緻

1.無藥品領用(yòng)核對記錄扣2分(fēn)

2.每發現1處藥品領用(yòng)核對記錄不完整，數目不一緻扣0.5分(fēn)

2

（4）定期對基數藥品和(hé)急救藥品進行(xíng)檢查、核對，并記錄

查看基數藥品和(hé)急救藥品數目是否一緻

要點：檢查科室備用(yòng)藥品基數、急救車(chē)藥品數目

1.未對基數藥品和(hé)急救藥品進行(xíng)檢查核對，無記錄扣2分(fēn)

2.發現1處藥品數目與基數不一緻，記錄不完整扣0.5分(fēn)

2

（5）麻醉藥品、精神藥品、醫療用(yòng)毒性藥品必須按國家有(yǒu)關規定進行(xíng)管理(lǐ)并監督使用(yòng)，執行(xíng)三級管理(lǐ)規定和(hé)“六專”管理(lǐ)要求

查藥品管理(lǐ)規定執行(xíng)情況；查“六專”執行(xíng)情況和(hé)記錄

要點：現場(chǎng)檢查管理(lǐ)藥品數目、殘藥處理(lǐ)情況，抽查5張麻醉處方和(hé)相(xiàng)應的(de)殘藥登記，檢查“六專”執行(xíng)情況，領用(yòng)數、麻醉記錄單、處分(fēn)數、殘藥量應一緻

1.未執行(xíng)“六專”管理(lǐ)，每缺一項扣0.5分(fēn)

2.每發現藥品領用(yòng)數、麻醉記錄單、處分(fēn)數、殘藥量不一緻1例扣0.5分(fēn)

9.消毒管理(lǐ)

2

（1）各類物(wù)品有(yǒu)相(xiàng)應的(de)、規範的(de)消毒處置流程和(hé)記錄

現場(chǎng)查看各類物(wù)品的(de)消毒處置流程，并查看相(xiàng)關消毒記錄

要點：現場(chǎng)查看一次性用(yòng)品的(de)使用(yòng)、處理(lǐ)和(hé)非一次性用(yòng)品的(de)消毒處置方法

1.未按規定使用(yòng)一次性物(wù)品扣1分(fēn)

2.每發現非一次性用(yòng)品消毒滅菌記錄不完整1例扣0.5分(fēn)

2

（2）無菌物(wù)品應标記清楚名稱、有(yǒu)效期，保持包裝完好，嚴格按有(yǒu)效期先後分(fēn)類定位放(fàng)置并定期檢查、做好記錄

現場(chǎng)查看分(fēn)類定位放(fàng)置情況和(hé)自查記錄，抽查5份無菌物(wù)品的(de)包裝和(hé)有(yǒu)效期

要點：查看無菌物(wù)品的(de)包裝、标記、分(fēn)類情況，并有(yǒu)定期檢查記錄

1.發現過有(yǒu)效期、包裝破損物(wù)品扣1分(fēn)

2.名稱、有(yǒu)效期标記不清扣0.5分(fēn)

3.未按有(yǒu)效期先後分(fēn)類放(fàng)置扣0.5分(fēn)

10.質量管理(lǐ)

2

（1）成立麻醉質量與安全工(gōng)作小(xiǎo)組，設立麻醉質量監控指标，并有(yǒu)工(gōng)作記錄

查小(xiǎo)組人(rén)員組成記錄及工(gōng)作記錄

要點：詢問1名醫務人(rén)員對質量與安全工(gōng)作小(xiǎo)組的(de)知曉度，查小(xiǎo)組人(rén)員組成名單和(hé)工(gōng)作記錄（每季度1次）

1.未成立工(gōng)作小(xiǎo)組扣1分(fēn)

2.未設立監控指标扣1分(fēn)

3.醫務人(rén)員不知曉工(gōng)作小(xiǎo)組扣0.5分(fēn)

4.每少(shǎo)一份工(gōng)作記錄扣0.5分(fēn)

2

(2)及時上(shàng)報季報表，參加規定的(de)室間質量評價，評價結果達到(dào)要求

查4個(gè)季度上(shàng)報資料,采訪各類人(rén)員5人(rén)，了解季報準确性.

要點：查看季報資料，詢問醫務人(rén)員5人(rén)，了解季報有(yǒu)關内容真實性

1.缺1份季報資料扣0.5分(fēn)

2.每發現1份季報資料不齊全、不真實扣0.5分(fēn)

2

（3）麻醉死亡率 ≤1/2萬，全麻與椎管麻醉的(de)嚴重并發症和(hé)意外發生率 ≤0.5 ‰

查病案室死亡病曆，調查5年内死亡人(rén)數比例。查麻醉記錄單

要點：（1）統計(jì)5年内因麻醉死亡病例數，與5年麻醉總例數相(xiàng)比，計(jì)算死亡率。（2）統計(jì)5年内全麻與椎管麻醉的(de)嚴重并發症和(hé)意外發生病例數，與5年麻醉總例數相(xiàng)比，計(jì)算發生率。（3）嚴重并發症和(hé)意外是指已産生了不良後果，或引起醫療糾紛的(de)麻醉并發症和(hé)意外

1.死亡率>1/萬扣1分(fēn)

2.1/2萬<死亡率≤1/萬扣0.5分(fēn)

3.意外發生率 >1 ‰扣1分(fēn)

4.0.5‰<意外發生率 ≤1 ‰扣0.5分(fēn)

3

(4)實施麻醉不良事件(jiàn)無責上(shàng)報制(zhì)度，定期分(fēn)析、持續改進

查不良事件(jiàn)上(shàng)報記錄，查討(tǎo)論記錄

要點：詢問3名醫務人(rén)員對不良事件(jiàn)上(shàng)報制(zhì)度的(de)知曉度，查上(shàng)報記錄，并有(yǒu)相(xiàng)關工(gōng)作的(de)改進措施

1.無上(shàng)報記錄扣3分(fēn)

2.無分(fēn)析討(tǎo)論内容扣1分(fēn)

3.無改進措施扣1分(fēn)

4.分(fēn)析内容無内涵扣0.5分(fēn)

3

(5)建立麻醉質量管理(lǐ)數據庫，對麻醉質量進行(xíng)定期評價，持續改進

查看數據庫記錄及評價記錄

要點：查看數據庫記錄及評價記錄，有(yǒu)日常監控指标，并有(yǒu)相(xiàng)關工(gōng)作的(de)改進措施；每年至少(shǎo)有(yǒu)一項PDCA項目

1.無數據庫記錄扣2分(fēn)

2.未對日常監控指标進行(xíng)分(fēn)析改進扣1分(fēn)

2.未開(kāi)展PDCA項目扣2分(fēn)