子宮異常出血的(de)診斷和(hé)治療

    AUB影響婦女(nǚ)的(de)健康和(hé)生活并誘發貧血，通過影響性生活從而導緻生活質量降低。非結構性異常子宮出血，或者以前稱爲功能(néng)失調性子宮出血，是AUB的(de)常見病因，多由凝血障礙，排卵障礙，子宮内膜原發病變等引起。具體分(fēn)類有(yǒu)子宮内膜息肉，子宮腺肌病，子宮肌瘤，子宮内膜惡變或不典型增生，全身凝血相(xiàng)關疾病，排卵障礙，子宮内膜局部異常，醫源性等。

    一、AUB的(de)診斷應根據病史，體檢檢查，實驗室檢查和(hé)影像學檢查來确定

    1. 子宮息肉

    子宮内膜息肉是子宮内膜局部過度增殖形成的(de)帶蒂或無蒂良性結節狀突起，可(kě)單發或多發。可(kě)出現月(yuè)經過多，不規則出血，不孕等症狀。可(kě)通過超聲或宮腔鏡檢查，病理(lǐ)分(fēn)析确定。

    2. 子宮腺肌瘤

    子宮腺肌病爲子宮内膜腺體及間質侵入子宮肌層，分(fēn)爲彌漫型及局限型（子宮腺肌病），多發生于生育年齡的(de)婦女(nǚ)，常合并内異症和(hé)子宮肌瘤。臨床表現經量過多，經期延長和(hé)逐漸加重的(de)進行(xíng)性痛經。盆腔檢查可(kě)見子宮均勻增大(dà)或局限性結節隆起，質硬。臨床診斷主要依靠超聲和(hé)MRI檢查。

    3. 子宮平滑肌瘤

    子宮平滑肌瘤是女(nǚ)性生殖器(qì)最常見的(de)良性腫瘤，由平滑肌及結締組織組成。可(kě)有(yǒu)黏膜肌瘤，壁間肌瘤和(hé)漿膜下肌瘤等。常見月(yuè)經改變，表現爲下腹包塊，扪及子宮增大(dà)。盆腔B超是臨床最常用(yòng)的(de)檢查方法，能(néng)區分(fēn)子宮肌瘤與其他(tā)盆腔腫塊。MRI可(kě)準确判斷肌瘤大(dà)小(xiǎo)，數目和(hé)位量。

    4. 子宮内膜惡變和(hé)不典型增生

    子宮内膜惡變和(hé)不典型增生是育齡期AUB病人(rén)少(shǎo)見而重要的(de)原因，尤其是存在高(gāo)危因素的(de)AUB病人(rén)，必須考慮該病的(de)存在。子宮内膜不典型增生屬于癌前病變，10年内發展爲子宮内膜癌的(de)幾率達20-40%。臨床上(shàng)常見于無排卵性疾病如(rú)肥胖。PCOS者，分(fēn)泌雌激素的(de)卵巢腫瘤，長期服用(yòng)他(tā)莫西(xī)芬的(de)病人(rén)，偶見于有(yǒu)排卵而黃(huáng)體功能(néng)不足者。臨床表現主要爲異常子宮出血，B超可(kě)了解子宮大(dà)小(xiǎo)、形狀、内膜厚度、肌層有(yǒu)無浸潤及深度。磁共振和(hé)CT，多用(yòng)于治療前評估。宮腔鏡檢查及直視下活檢、病理(lǐ)分(fēn)析是子宮内膜不典型增生和(hé)惡變的(de)确診依據。

    5. 凝血障礙

    包括引起AUB的(de)多種凝血功能(néng)異常的(de)系統性疾病，可(kě)通過血生化檢查發現凝血功能(néng)異常疾病，最常見的(de)血友(yǒu)病，其中90%左右病人(rén)存在家族史，導緻AUB的(de)血液外系統疾病還有(yǒu)白血病，骨髓增生異常綜合征，再生障礙性貧血，血小(xiǎo)闆減少(shǎo)紫癜等，主要因凝血因子或血小(xiǎo)闆異常導緻凝血功能(néng)障礙。

此外，嚴重肝病及肝功能(néng)衰竭、凝血因子合成減少(shǎo)，激素代謝降低及發生彌散性血管内凝血（DIC）纖溶亢進。腎功能(néng)衰竭者也(yě)可(kě)有(yǒu)出血傾向，也(yě)有(yǒu)因抗凝藥物(wù)引起，影響凝血因子合成，抑制(zhì)血小(xiǎo)闆聚集，加速凝血酶失活等不同途徑影響凝血功能(néng)。

    6. 排卵障礙性出血

    排卵障礙包括稀發排卵，無排卵及黃(huáng)體功能(néng)不足，主要由下丘腦(nǎo)——垂體——卵巢軸功能(néng)異常引起。主要表現月(yuè)經不規則，周期頻率，規律性，經期長度，經量均可(kě)異常。有(yǒu)些可(kě)表現爲大(dà)出血，貧血，其原因爲一部分(fēn)病人(rén)不能(néng)周期性産生孕酮，另一部分(fēn)病人(rén)則爲黃(huáng)體萎縮不全。PCOS（多囊卵泡綜合征）、高(gāo)泌乳素血症、甲狀腺功能(néng)亢進或低下，或某些激素藥都(dōu)可(kě)引起排卵障礙。

排卵障礙出血的(de)治療目的(de)：迅速止血，減少(shǎo)無排卵期引起的(de)長期并發症；預防非周期性出血的(de)再次發生；改善病人(rén)的(de)生活質量。

    治療方案

    ①性激素：

    黃(huáng)體酮針20-40mg，肌注，每日一次，共5天；

    地(dì)屈孕酮10mg/次，每天二次，共14天。

    上(shàng)述孕激素療法，也(yě)稱“子宮内膜脫落法”或“藥物(wù)刮宮”，停藥後有(yǒu)撤退性出血，适用(yòng)于血紅蛋白＞80g/L，生命體征穩定者。

    也(yě)有(yǒu)用(yòng)雌激素，用(yòng)雌二醇3-4mg/d，分(fēn)2-3次肌注，出血停止3天後減量，每3天減1/3，每天最大(dà)量一般不超過12mg。一般情況尚可(kě)，也(yě)可(kě)口服雌激素，補佳樂(yuè)2mg/次，4-6小(xiǎo)時一次，血止3天後每三天減1/3。也(yě)可(kě)用(yòng)陪美(měi)力1.25mg/次。用(yòng)法同上(shàng)。此法又(yòu)稱“子宮内膜修複法”，适用(yòng)于出血時間長，量多緻血紅蛋白＜80g/L的(de)青春期病人(rén)。

    臨床也(yě)有(yǒu)孕激素内膜萎縮法，用(yòng)炔諾酮5-15mg/天，連續服3-6個(gè)周期，此法不适于青春期病人(rén)。

    ②刮宮術(shù)

    可(kě)迅速止血，并具有(yǒu)診斷價值。适用(yòng)于大(dà)量出血而用(yòng)藥物(wù)治療無效而需立即止血或檢查子宮内膜組織學者。

    ③調節周期

    防止異常出血再次發生

    可(kě)口服孕激素，在撤退性出血第15天起使用(yòng)，連續用(yòng)10-14天，地(dì)屈孕酮10-20mg/天。

    複方口服避孕藥（COC）可(kě)很好抑制(zhì)周期。使用(yòng)3-6個(gè)周期，如(rú)孕激素治療後不出現撤退性出血，可(kě)雌、孕激素序貫法。

    ④手術(shù)治療

    對藥物(wù)療效不佳，無生育要求者，尤其疑爲癌前期病變者可(kě)手術(shù)，如(rú)子宮内膜去除術(shù)，全子宮切除術(shù)等。

    7. 子宮内膜局部異常

     可(kě)能(néng)與子宮内膜局部止血機制(zhì)異常有(yǒu)關。局部血管收縮因子缺失，纖溶酶原激活物(wù)過多，引起纖溶亢進，凝血功能(néng)缺陷，血管舒張因子含量和(hé)敏感性升高(gāo)。也(yě)有(yǒu)一些原發性子宮内膜疾病可(kě)能(néng)爲子宮内膜修複機制(zhì)異常，如(rú)子宮内膜炎或