女(nǚ)性肥胖與生殖功能(néng)的(de)關

    肥胖是指體内脂肪細胞數目增多或體積增大(dà)，脂肪（主要是甘油三酯）堆積過多，使體重超過标準體重20%以上(shàng)病理(lǐ)狀态。肥胖是現代人(rén)類多種慢(màn)性疾病的(de)危險因素，包括高(gāo)血壓、2型糖尿病、血脂代謝異常，冠心病、膽道疾病、睡(shuì)眠窒息、呼吸困難、骨關節炎等。對于女(nǚ)性肥胖者，還引起生殖激素異常、無排卵、月(yuè)經失調、不孕等，甚至引起腫瘤、如(rú)子宮内膜癌、結腸癌等。

    一、肥胖的(de)分(fēn)類

    1. 單純性肥胖：也(yě)稱原發性肥胖，爲最常見的(de)肥胖類 型，約占肥胖人(rén)群的(de)95%左右。此類型無明(míng)顯内分(fēn)泌代謝病因，與遺傳和(hé)環境因素、也(yě)與生活方式有(yǒu)關。

    2. 繼發性肥胖：是由内分(fēn)泌疾病或代謝障礙性疾病引起。約占肥胖的(de)2%-5%左右。肥胖是這類病人(rén)的(de)重要症狀之一，可(kě)同時有(yǒu)其他(tā)表現，如(rú)皮質醇增多症、甲狀腺功能(néng)減退症、胰島β-細胞瘤、性腺功能(néng)減退、多囊卵巢綜合症、顱骨内闆增生症等。

    3. 藥物(wù)性肥胖：如(rú)應用(yòng)腎上(shàng)腺皮質激素、治療精神病的(de)吩噻類藥物(wù)等。

    二、肥胖對生殖功能(néng)的(de)影響

    正常月(yuè)經和(hé)生殖功能(néng)的(de)維持需要臨界的(de)脂肪儲存量和(hé)足夠的(de)營養環境，體重對生殖功能(néng)的(de)影響是倒“U”字形，即體重極高(gāo)和(hé)極低時生育能(néng)力下降。相(xiàng)當一部分(fēn)不孕或生殖功能(néng)下降的(de)病人(rén)表現爲肥胖或超重，可(kě)以導緻月(yuè)經失調、無排卵、不育、流産、妊娠結局不良等，亦可(kě)作爲獨立因素，促進腎上(shàng)腺功能(néng)提早啓動而引發PCOS（多囊卵巢綜合症）或加重PCOS症狀，加重生殖功能(néng)異常——造成高(gāo)雄、不育及流産，妊娠結局不良等并發症，降低PCOS病人(rén)對治療的(de)反應性。肥胖者在自然周期和(hé)不育治療周期中的(de)妊娠率均低，誘導排卵率如(rú)IVF（試管嬰兒）成功率低，肥胖病人(rén)可(kě)産生胰島素抵抗，高(gāo)雄激素血症和(hé)瘦素抵抗，進而影響生育功能(néng)。

    （一）胰島素抵抗，高(gāo)胰島素血症和(hé)高(gāo)雄激素血症

    胰島素抵抗是指胰島素效應器(qì)官或部位對其生理(lǐ)作用(yòng)不敏感的(de)一種病理(lǐ)狀态。肥胖是公認的(de)發生胰島素抵抗最常見的(de)危險因素。胰島素抵抗病人(rén)對胰島素作用(yòng)不敏感。不僅限于糖代謝範圍，同時存在脂肪代謝紊亂及血管病變傾向，影響女(nǚ)性生育年齡病人(rén)的(de)生殖功能(néng)，肥胖病人(rén)發生胰島素抵抗其可(kě)能(néng)機制(zhì)爲：高(gāo)胰島素血症的(de)蛋白分(fēn)解作用(yòng)；代謝内分(fēn)泌紊亂；細胞因子作用(yòng)；過氧化物(wù)酶體增生激活物(wù)激活增殖體受體功能(néng)障礙等。

    高(gāo)胰島素或胰島素抵抗引起高(gāo)雄激素血症的(de)機制(zhì)可(kě)爲高(gāo)胰島素使細胞色素P450c17α的(de)活性增強刺激卵巢雄激素的(de)合成；胰島素抑制(zhì)肝髒合成性激素結合球蛋白，導緻血清遊離(lí)睾酮，激離(lí)雌二醇增高(gāo)，及雄激素的(de)生物(wù)利用(yòng)度增加，增加了垂體LH的(de)分(fēn)泌，進一步刺激卵巢雄激素分(fēn)泌；胰島素通過作用(yòng)于卵巢表面的(de)胰島素樣生長因子受體或自身受體，使卵泡細胞合成過多的(de)雄激素；胰島素抵制(zhì)肝髒合成胰島素樣生長因子，結合蛋白-1，抑制(zhì)卵巢顆粒細胞産生胰島素樣生長因子結合蛋白-1，促進卵泡膜細胞合成雄激素；胰島素可(kě)在垂體水(shuǐ)平促進LH分(fēn)泌，或在卵巢水(shuǐ)平協同LH刺激卵巢雄激素的(de)合成分(fēn)泌增加；高(gāo)胰島素血症可(kě)加強促腎上(shàng)腺皮質激素（ACTH）的(de)作用(yòng)，刺激腎上(shàng)腺産生雄激素增多。

過多的(de)雄激素可(kě)通過芳香化轉爲雌激素，表現爲相(xiàng)對的(de)高(gāo)雌激素血症，通過調節促性腺激素釋放(fàng)激素（GnRH）的(de)釋放(fàng)，導緻LH分(fēn)泌增加，卵泡刺激素（FSH）分(fēn)泌下降，升高(gāo)的(de)LH進一步刺激卵巢産生雄激素。

    高(gāo)胰島素血症，胰島素抵抗和(hé)高(gāo)雄激素血症導緻LH水(shuǐ)平升高(gāo)，LH峰早現，卵巢内的(de)雄激素濃度升高(gāo)和(hé)FSH濃度下降阻礙正常顆粒細胞的(de)分(fēn)化，卵巢内雌激素缺乏，從而導緻卵泡成熟障礙，無排卵，繼而不育。

    （二）高(gāo)瘦素和(hé)瘦素抵抗

    瘦素作爲身體脂肪量對中樞神經系統的(de)指示信号在控制(zhì)體重方面有(yǒu)重要意義，瘦素水(shuǐ)平與BMI（肥胖指數）正相(xiàng)關，與身體脂肪含量正相(xiàng)關，這提示肥胖婦女(nǚ)存在瘦素抵抗，同時瘦素也(yě)可(kě)能(néng)作爲機體能(néng)量儲存的(de)指示信号，或爲女(nǚ)性青春期啓動的(de)必要條件(jiàn)之一，瘦素能(néng)抑制(zhì)卵泡發育、排卵、導緻肥胖婦女(nǚ)生育能(néng)力降低，高(gāo)濃度的(de)瘦素抑制(zhì)卵泡膜細胞産生雄烯二酮，并且作用(yòng)于顆粒細胞，阻止雄烯二酮芳香化作用(yòng)，阻止優勢卵泡分(fēn)泌适量的(de)雌二醇，不足以維持生育周期和(hé)爲著(zhe)床準備子宮内膜，從而導緻不育。

瘦素還可(kě)作爲脂肪一胰島素分(fēn)泌軸的(de)一部分(fēn)，參與胰島素的(de)分(fēn)泌。瘦素還促進脂肪合成，抑制(zhì)脂肪分(fēn)解，造成胰島素抵抗。

    （三）肥胖不育婦女(nǚ)的(de)減重治療

    減重對生殖功能(néng)的(de)改善已得到(dào)了大(dà)量的(de)臨床證實，故減輕體重是不育治療的(de)基本組成部分(fēn)。

減重後遊離(lí)脂肪酸減少(shǎo)，肌肉和(hé)脂肪組織攝取葡萄糖的(de)功能(néng)增強，胰島素與受體的(de)結合力增加，減重不僅改善了外周組織對胰島素的(de)敏感性，還使脂肪細胞中酪氨酸激酶的(de)活性增強，導緻細胞内胰島素作用(yòng)加強。減輕體重還能(néng)減少(shǎo)卵巢雄激素的(de)合成和(hé)循環中的(de)遊離(lí)睾酮，減重後FSH分(fēn)泌可(kě)能(néng)增加，促進卵泡發育和(hé)排卵，減肥應作爲肥胖不育女(nǚ)性的(de)治療首選。

    減肥可(kě)通過适當節制(zhì)飲食，堅持長期有(yǒu)效的(de)體育運動。藥物(wù)治療：目前正式獲準全球範圍内臨床應用(yòng)的(de)抗肥胖藥物(wù)僅鹽酸芬特明(míng)，鹽酸安非拉酮及奧利司他(tā)三種。鹽酸芬特明(míng)和(hé)鹽酸安非拉酮均爲中樞性減重藥，屬去甲腎上(shàng)腺素能(néng)攝取抑制(zhì)