病曆質控

項目

書(shū)寫基本要求

檢查要點及扣分(fēn)标準

一般項目

5

門診病曆首頁必須有(yǒu)患者姓名，（病案号），科别；每次就診要求有(yǒu)日期，病情危重者時間應具體到(dào)時、分(fēn)。 

缺就診日期和(hé)科别，扣3分(fēn)。

缺患者姓名，（病案号），扣2分(fēn)。

主訴

5

同專業(yè)組，診斷明(míng)确且此次就診爲複診的(de)病曆，可(kě)在主訴的(de)位置寫：“病史同前”或“上(shàng)診複診”。

缺主訴或主訴的(de)位置上(shàng)缺“病史同前”扣3分(fēn)；主訴描述欠準确，扣2分(fēn)。

現病史

20

重點記錄經過治療後的(de)效果及病情變化情況，未确診病曆有(yǒu)必要的(de)鑒别診斷資料的(de)補充。

重點記錄上(shàng)次就診後病情變化，藥物(wù)療效與反應及送檢結果。

缺現病史，扣20分(fēn)。

現病史未描述治療後的(de)效果及病情變化情況，扣4分(fēn)。 缺重要鑒别診斷資料的(de)補充，扣3分(fēn)。

查體

10

記錄根據病情變化必要的(de)體格檢查。

複查上(shàng)次曾發現的(de)陽性體征及有(yǒu)無新的(de)變化。

缺必要的(de)體格檢查，扣10分(fēn)。

查體記錄不準确或有(yǒu)遺漏，每項扣2分(fēn)。

陽性體征未按要求進行(xíng)描述，扣2分(fēn)。

輔助檢查

10

将本院所做的(de)各種檢查結果抄寫在記錄中。對互認的(de)檢查醫院、項目、結果抄寫在記錄中。可(kě)隻抄寫陽性結果及有(yǒu)鑒别意義的(de)陰性結果。建議有(yǒu)條件(jiàn)醫院将報告單貼入病曆。

對所做的(de)檢查結果未抄寫，扣10分(fēn)。

對所做的(de)檢查結果抄寫不準确，扣3分(fēn)。

處理(lǐ)

20

1.記錄所采取的(de)各種治療措施：如(rú)激光(guāng)治療，門診手術(shù)。

2.對進行(xíng)的(de)有(yǒu)創檢查、介入治療、門診手術(shù)患者必須有(yǒu)：

①術(shù)前患者知情同意書(shū)（可(kě)另外簽署由醫院保管，并在病曆本上(shàng)讓患者簽名認可(kě)）；②術(shù)前常規檢查齊備；③有(yǒu)檢查、治療操作記錄或手術(shù)記錄。

3.處方應有(yǒu)藥物(wù)名稱，總劑量及用(yòng)法； 4.病假：寫清休息方法及休息時限及需進一步檢查項目。

5.診斷證明(míng)、病假證明(míng)均應記錄在病曆上(shàng)。

6. 會(huì)診，被邀會(huì)診醫師(shī)應在請求會(huì)診病曆本上(shàng)填寫檢查所見、診斷、處理(lǐ)意見并簽名。

7. 接診後發現爲它科病人(rén)需會(huì)診的(de)，接診醫生要填寫相(xiàng)關記錄，并注明(míng)要求會(huì)診科别；被邀會(huì)診醫師(shī)應在請求會(huì)診病曆本上(shàng)填寫檢查所見、診斷、處理(lǐ)意見并簽名。

8.法定傳染病應在病曆本上(shàng)注明(míng)疫情報告情況。

9.記錄向患者交代的(de)重要注意事項。

缺處理(lǐ)記錄，扣20分(fēn)。

缺有(yǒu)創檢查、介入治療記錄，門診手術(shù)記錄之一者，扣10分(fēn)。

術(shù)前知情同意書(shū)上(shàng)缺病人(rén)簽名的(de)，扣5分(fēn)。

缺術(shù)前常規檢查，扣3分(fēn)。

有(yǒu)治療措施無相(xiàng)應記錄，扣3分(fēn)。

處方與病曆記錄中的(de)醫囑不一緻，扣1分(fēn)。劑型病曆本可(kě)不論。

用(yòng)藥不合理(lǐ)，扣3分(fēn)。

診斷

10

診斷明(míng)确要規範書(shū)寫診斷全稱，已明(míng)确的(de)臨床病理(lǐ)分(fēn)型要寫出；不能(néng)明(míng)确診斷的(de)應寫出待查并在待查下面寫出臨床上(shàng)首先考慮的(de)可(kě)能(néng)診斷；診斷無改變者不再填寫。

缺診斷扣10分(fēn)

診斷名稱書(shū)寫不全扣3分(fēn)

醫師(shī)簽名

10

應有(yǒu)本院具有(yǒu)執業(yè)資格的(de)醫師(shī)簽出能(néng)辨認的(de)全名。

缺醫師(shī)簽名，扣10分(fēn)；簽名無法辨認或未簽全名或簽名被塗改，扣5分(fēn)。

病曆書(shū)寫

5

用(yòng)鋼筆(bǐ)或圓珠筆(bǐ)書(shū)寫，字迹要清楚、整潔、不得塗改，修改處清晰可(kě)辨。

字迹潦草(cǎo)無法辨認，扣3分(fēn)。

有(yǒu)重要字段的(de)塗改，扣3分(fēn)。檢查專家≥2人(rén)辨認不出者，視爲該份病曆不合格。

三次确診

5

若請求他(tā)科會(huì)診，應将請求目的(de)和(hé)本科初步意見填上(shàng)，若要住院或轉診者也(yě)要填寫住院原因或轉診摘要。

如(rú)三次不能(néng)确診者，由經治醫師(shī)提出科内會(huì)診，門診辦組織疑難病例科内會(huì)診。

凡請示上(shàng)級醫師(shī)的(de)事宜，上(shàng)級醫師(shī)的(de)診查過程或指示，均應記錄在病曆中。

三次未确診者，經治醫師(shī)未提出科内會(huì)診，扣5分(fēn)。

上(shàng)級醫師(shī)的(de)診查過程或指示，未記錄在病曆中，扣5分(fēn)。

項  目

分(fēn)值

檢  查  要  求

評  分(fēn)  說  明(míng)

病曆首頁

8

1.醫院和(hé)患者的(de)基本信息填寫完整、正确；

2.入院的(de)途徑、時間、科别等填寫完整、正确；

3.診斷正确、完整、規範，編碼符合要求；

4.藥物(wù)過敏、血型等信息填寫完整、正确；

5.手術(shù)及操作填寫完整、編碼符合要求；

6.離(lí)院方式及昏迷時間填寫完整、正确；

7.省五項填寫完整；

8.其他(tā)：首頁填寫符合基本要求，其餘項目填寫完整；住院費用(yòng)分(fēn)類規範。

1.姓名、性别、年齡、身份證号碼錯誤一處扣1分(fēn)，其餘錯誤或不完整一處扣0.5分(fēn)；

2.不完整、不正确一處扣0.5分(fēn)；

3.首頁主診斷填寫錯誤扣2分(fēn)，診斷填寫不完整、編碼不符合要求一處扣1分(fēn)，入院病情未填寫一處扣0.5分(fēn)；

4.藥物(wù)過敏、血型填寫錯誤一處扣1分(fēn)，其餘信息錯誤扣0.5分(fēn)；

5.主手術(shù)/操作錯誤扣2分(fēn)，手術(shù)或操作填寫不完整、編碼不符合要求一處扣1分(fēn)，其餘項目不符合一處扣0.5分(fēn)；

6.不完整、錯誤一處扣0.5分(fēn)；

7.不完整、錯誤一處扣1分(fēn)；

8.項目填寫不符合基本要求扣1分(fēn)，填寫不完整酌扣0.5～1分(fēn)；住院費用(yòng)未分(fēn)類扣1分(fēn)，填寫錯誤或不完整扣0.5分(fēn)；

入院記錄

書(shū)寫時限

入院記錄于患者入院24小(xiǎo)時内完成。

未在24小(xiǎo)時内完成單項否決。

一般項目

1

書(shū)寫規範，要求10項齊全、準确。

有(yǒu)缺項或不準确，扣0.5分(fēn)/項。

主   訴

2

簡明(míng)扼要，能(néng)導出第一診斷；原則不用(yòng)診斷名稱（病理(lǐ)确診、再入院除外）。

在病史中發現有(yǒu)主要症狀未寫或不能(néng)導出第一診斷，扣1分(fēn)；持續時間不準确扣0.5分(fēn)，無近況描述扣0.5分(fēn)。

現 病 史

6

1.發病情況。

2.主要症狀特點及其發展變化情況，有(yǒu)鑒别診斷意義的(de)資料和(hé)伴随症狀。

3.發病以來診治具體經過及結果，如(rú)手術(shù)名稱、用(yòng)藥情況等。

4.發病以來一般情況（飲食、精神、睡(shuì)眠、大(dà)小(xiǎo)便等）。

5.記錄與本次疾病雖無緊密關系、仍需治療的(de)其他(tā)疾病情況。

1.發病的(de)時間、地(dì)點、起病緩急，可(kě)能(néng)的(de)原因不清楚，扣0.5/項。

2.按發生的(de)先後順序描述主要症狀的(de)部位、性質、持續時間、程度以

及演變與伴随症狀；缺一項扣0.5分(fēn)。

3.記錄入院前，接受檢查、治療的(de)詳細經過及效果，缺扣0.5分(fēn)/項。

4.一般情況，缺一項扣0.5分(fēn)。

5.如(rú)有(yǒu)其他(tā)需治的(de)疾病未記錄扣0.5分(fēn)/項。

 既 往 史

2

1.既往一般健康情況，心腦(nǎo)血管、肺、肝、腎、内分(fēn)泌系統重要的(de)疾病史；食物(wù)、藥物(wù)過敏史。

2.手術(shù)、外傷史，傳染病史，輸血史，預防接種史。

1.重要髒器(qì)疾病史缺扣0.5分(fēn)/器(qì)官；缺食物(wù)、藥物(wù)過敏史，扣2分(fēn)，與首頁不一緻扣1分(fēn)。

2.其他(tā)史缺一項扣0.5分(fēn)。

個(gè) 人(rén) 史

婚 育 史

月(yuè) 經 史

家 族 史

3

1.個(gè)人(rén)史：出生地(dì)及長期居留地(dì)，生活習(xí)慣及嗜好，職業(yè)與工(gōng)作條件(jiàn)，毒物(wù)、粉塵、放(fàng)射性物(wù)質接觸史，冶遊史。

2.婚育史、月(yuè)經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶及子女(nǚ)健康狀況；女(nǚ)性患者記錄初潮年齡、行(xíng)經期天數、間隔天數、末次月(yuè)經時間（或閉經年齡），月(yuè)經量、痛經及生育等情況。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹(mèi)健康狀況，有(yǒu)無遺傳傾向疾病

1.個(gè)人(rén)史缺扣1分(fēn)，記錄不規範扣0.5分(fēn)。

2.婚育史或月(yuè)經史缺扣1分(fēn)，記錄不規範扣0.5分(fēn)/處。

3. 家族史缺扣1分(fēn)，不規範扣0.5分(fēn)/項。

體格檢查

5

1.體檢表項目填寫完整、準确、規範。

2.記錄專科檢查情況，包括與需鑒别診斷有(yǒu)關的(de)體檢内容。

1.體檢表缺項扣0.5分(fēn)/項；腫瘤或診斷需鑒别者未記錄相(xiàng)關區域淋巴結，扣1分(fēn)；體表、腹内腫塊、腫大(dà)肝脾應圖示，缺扣0.5分(fēn)。

2.專科檢查不全、不準确，或缺應有(yǒu)的(de)鑒别診斷體征扣1分(fēn)/處。

輔助檢查

1

記錄入院前所作的(de)與本次疾病相(xiàng)關的(de)主要檢查及其結果，如(rú)系在其他(tā)醫療機構所作檢查，應當寫明(míng)該機構名稱及檢查号。

未記錄輔助檢查與結果，扣0.5分(fēn)/項；其他(tā)醫療機構檢查記錄不規範扣0.5分(fēn)/項。

診   斷

2

1.初步診斷合理(lǐ)、全面；主要診斷明(míng)确。

2.修正、補充診斷，在病程錄中有(yǒu)相(xiàng)應診斷依據的(de)記錄。

1.主要診斷不正确扣1分(fēn)；其他(tā)診斷不規範或排序有(yǒu)缺陷扣0.5分(fēn)/項。

2.修正診斷、補充診斷不規範或病程錄中無相(xiàng)應記錄，扣1分(fēn)/項。

首次病程錄

4

1.首次病程記錄于患者入院8小(xiǎo)時内由經治或值班執業(yè)醫師(shī)書(shū)寫。

2.病例特點：對病史、體格檢查和(hé)輔助檢查進行(xíng)全面分(fēn)析、歸納寫出本病例特點。

3.拟診討(tǎo)論： 根據病例特點，分(fēn)析診斷依據作出初步診斷。如(rú)診斷不明(míng)應寫鑒别診斷分(fēn)析。

4.診療計(jì)劃中提出具體的(de)檢查及治療措施安排。

1.未在8小(xiǎo)時内完成或由非執業(yè)醫師(shī)書(shū)寫單項否決。

2.病史未歸納出特點與依據不充分(fēn)各扣1分(fēn)。完全拷貝入院記錄現病史内容的(de)，扣3分(fēn)。

3.需寫鑒别診斷如(rú)缺扣1分(fēn)，如(rú)不全面扣0.5分(fēn)。

4.診療計(jì)劃不全、檢查或治療措施不具體，扣0.5分(fēn)/處。

病

程

記

錄

 上(shàng)級醫師(shī)

 查房記錄

6

1.主治醫師(shī)首次查房記錄于患者入院48小(xiǎo)時内完成，記錄對病史有(yǒu)無補充、查體有(yǒu)無新發現，初步診斷、診療計(jì)劃。日常查房記錄間隔時間視病情和(hé)診療情況确定，每周至少(shǎo)有(yǒu)2次查房記錄。

2.每周至少(shǎo)1次副高(gāo)以上(shàng)醫師(shī)（或科主任）查房記錄，對危重、疑難患者、搶救患者按需查房，應記錄病情分(fēn)析及具體診療意見。

3.疑難病例由副高(gāo)以上(shàng)醫師(shī)（或醫療組長）組織及時討(tǎo)論，記錄内容包括討(tǎo)論日期、主持人(rén)、參加人(rén)員姓名及專業(yè)技術(shù)職務、具體討(tǎo)論意見及主持人(rén)小(xiǎo)結意見等。

1.主治醫師(shī)首次查房記錄未在48小(xiǎo)時内完成單項否決；對危重、疑難患者、搶救患者查房不及時扣2分(fēn)；每周查房記錄少(shǎo)于2次扣2分(fēn)/次；查房記錄内容太簡扣1分(fēn)。

2.缺副高(gāo)以上(shàng)醫師(shī)（或科主任）查房記錄單項否決；内容不具體或不規範扣1分(fēn)/處。

3.疑難例討(tǎo)論記錄不規範扣1分(fēn)，無主持人(rén)小(xiǎo)結扣0.5分(fēn)。

日常病程

記    錄

10

1.患者症狀、體征、病情改變應記錄及分(fēn)析其原因，有(yǒu)針對性觀察并記錄所采取的(de)處理(lǐ)措施和(hé)效果。

2.按規定書(shū)寫病程記錄，入院、術(shù)後或轉科後至少(shǎo)要連記3天，病危随時記至少(shǎo)每天1次，病重至少(shǎo)每2天記1次，病情穩定至少(shǎo)每3天1次。病情變化及時記錄。病危（重）應及時通知家屬。

3.重要化驗、特殊檢查、病理(lǐ)檢查等的(de)結果要有(yǒu)記錄和(hé)分(fēn)析其臨床意義，有(yǒu)處理(lǐ)措施、效果觀察。

4.記錄所采取的(de)重要診療措施與重要醫囑更改的(de)理(lǐ)由、注意事項及效果。

5.交、接班記錄，轉科記錄、階段小(xiǎo)結應在規定時間内完成。交（接）班記錄、轉科記錄可(kě)代替階段小(xiǎo)結。

6.搶救記錄應在搶救結束後6小(xiǎo)時内完成。搶救記錄應書(shū)寫記錄時間、病情變化情況、搶救時間（具體到(dào)分(fēn)）及措施，參加搶救醫務人(rén)員姓名及職稱。搶救記錄内容與開(kāi)具的(de)搶救醫囑相(xiàng)一緻。

7.出院前應有(yǒu)上(shàng)級醫師(shī)同意出院的(de)病程記錄。

1.日常查房内容不按規範要求記錄或太簡單扣1分(fēn)/處。

2.未按規定常規記錄病程扣2分(fēn)/處；病情變化、新的(de)陽性發現須有(yǒu)處理(lǐ)記錄，如(rú)缺扣2分(fēn)/處；病情危重者記錄不及時或缺搶救記錄扣3分(fēn)；醫護記錄不一緻者扣2分(fēn)。

3.重要輔助檢查報告結果有(yǒu)異常、無記錄與分(fēn)析扣1分(fēn)/項。

4.嚴重違反診療規範和(hé)用(yòng)藥原則（包括劑量）單項否決；用(yòng)抗生素前有(yǒu)樣必采，送培養，不符扣1分(fēn)；無使用(yòng)或更改抗生素理(lǐ)由扣2分(fēn)，應用(yòng)不規範扣1分(fēn)；手術(shù)預防應用(yòng)抗生素違反原則扣2分(fēn)。使用(yòng)、更改重要治療藥物(wù)如(rú)無記錄分(fēn)别扣1分(fēn)/處。

5.缺交接班記錄、轉科記錄、階段小(xiǎo)結各扣1分(fēn)/處。接班（科）記錄未在接班（科）24小(xiǎo)時内完成0.5分(fēn)/處。

6.搶救記錄未在搶救結束6小(xiǎo)時内完成單項否決；内容不規範扣0.5分(fēn)/處。

7.出院無上(shàng)級醫師(shī)同意與意見扣1分(fēn)。

有(yǒu)創診療

操作記錄

4

1.各種重要有(yǒu)創診斷治療措施應有(yǒu)《知情同意書(shū)》。

2.操作結束即刻書(shū)寫記錄，内容包括操作名稱、時間、步驟、結果及患者一般情況，有(yǒu)無不良反應，術(shù)後注意事項及是否向患者言明(míng)，操作醫師(shī)簽字。

3.操作後回病房應有(yǒu)相(xiàng)關醫囑的(de)記錄。

1.缺知情同意書(shū)單項否決；重複做同一操作者應在病程中告知記錄（可(kě)免填知情告知書(shū)），無記錄扣1分(fēn)。

2.有(yǒu)創診療操作記錄缺扣2分(fēn)/處。記錄不規範扣0.5分(fēn)/處，無操作醫師(shī)簽名扣1分(fēn)。

3.操作後醫囑記錄不全扣1分(fēn)/處。

圍手術(shù)期

相(xiàng)關記錄

12

1.術(shù)前需有(yǒu)主刀(dāo)醫師(shī)查房記錄（急診手術(shù)，入院24h内手術(shù)除外）。

2.術(shù)前討(tǎo)論記錄内容包括手術(shù)指征、方案、可(kě)能(néng)出現的(de)意外及防範措施、注明(míng)參加討(tǎo)論者的(de)姓名及職稱、討(tǎo)論意見及主持人(rén)小(xiǎo)結等。

3.術(shù)前小(xiǎo)結内容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、拟施手術(shù)名稱、麻醉方式、注意事項等。

4.手術(shù)知情同意書(shū)應由患方簽署具體意見并醫患雙方簽字；内置物(wù)術(shù)前談話(huà)中應記明(míng)可(kě)能(néng)選擇的(de)類型。

5.麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉知情同意書(shū)、麻醉記錄、麻醉術(shù)後訪視記錄、手術(shù)清點記錄内容完整、規範。手術(shù)安全核查表、手術(shù)風險評估表内容完整，手術(shù)、麻醉醫師(shī)和(hé)巡回護士三方核對并簽字。

6.手術(shù)記錄由術(shù)者書(shū)寫，第一助手書(shū)寫時，應有(yǒu)手術(shù)者簽名。應在術(shù)後24小(xiǎo)時内完成，病情危重者術(shù)後即刻完成。内容包括一般項目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)一般情況、手術(shù)經過、術(shù)中發現（含冰凍病理(lǐ)結果）及處理(lǐ)、切下标本處理(lǐ)等。

7.術(shù)中改變預定術(shù)式，須有(yǒu)術(shù)中談話(huà)告知記錄。

8.術(shù)後首次病程錄于術(shù)後及時完成、内容符合規範（術(shù)中所見、患者的(de)生命體征、術(shù)後處理(lǐ)與注意點；術(shù)後談後由患方、主刀(dāo)或一助醫師(shī)簽名）。術(shù)後首次病程錄可(kě)與術(shù)後談話(huà)合并書(shū)寫。

9.術(shù)後診療措施合理(lǐ)，并發症處理(lǐ)及時，記錄完善；主刀(dāo)醫師(shī)術(shù)後48小(xiǎo)時内完成查房；

10.符合圍手術(shù)期抗菌藥物(wù)應用(yòng)原則，依據充分(fēn)，記錄完整，給藥方法及用(yòng)藥時間正确。

1.缺主刀(dāo)醫師(shī)查房扣2分(fēn)。

2.應組織術(shù)前討(tǎo)論而無相(xiàng)應記錄或需行(xíng)手術(shù)審批未審批的(de)單項否決；討(tǎo)論記錄缺主持人(rén)小(xiǎo)結意見扣1分(fēn)，記錄不規範扣0.5分(fēn)。

3.缺術(shù)前小(xiǎo)結單項否決，記錄不規範扣0.5分(fēn)。

4.缺手術(shù)知情同意書(shū)單項否決，無患方簽字視作缺失（下同）；缺内置物(wù)談話(huà)扣2分(fēn)，記錄不規範扣0.5分(fēn)/處。

5.缺失其中任一項記錄單項否決；記錄缺項或不規範，扣1分(fēn)/處；手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風險評估表内容或三方簽字不完整，扣1分(fēn)/處。

6.缺手術(shù)記錄、未在24小(xiǎo)時内完成或由一助以下醫師(shī)書(shū)寫單項否決；一助書(shū)寫的(de)無主刀(dāo)醫師(shī)簽字扣2分(fēn)，記錄内容缺項扣0.5分(fēn)/處；内置物(wù)使用(yòng)未記錄扣2分(fēn)；術(shù)中用(yòng)藥、輸血記錄未記錄扣1分(fēn)/處；記錄錯誤扣0.5分(fēn)/處。

7.術(shù)中改變預定手術(shù)方案未履行(xíng)知情同意單項否決；内容評分(fēn)同前。

8.缺術(shù)後首次病程錄或術(shù)後談話(huà)記錄單項否決；缺術(shù)中情況、術(shù)後生命體征、術(shù)後處理(lǐ)和(hé)注意事項，扣1分(fēn)/處。

9.術(shù)後診療措施不合理(lǐ)、并發症發現和(hé)處理(lǐ)不及時酌扣1～2分(fēn)；缺主刀(dāo)醫師(shī)術(shù)後查房扣2分(fēn)，記錄不規範扣0.5分(fēn)/處。

10.圍手術(shù)期抗菌藥物(wù)應用(yòng)不合理(lǐ)酌扣0.5～2分(fēn)。

出院（死亡）記錄

5

1.于患者出院（死亡）24小(xiǎo)時内完成，記錄内容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院（死亡）診斷、出院醫囑及注意事項。死亡記錄内容除上(shàng)述要求外，應記錄病情演變、搶救經過、死亡原因、死亡時間具體到(dào)分(fēn)。

2.死亡病例討(tǎo)論記錄在患者死亡1周内完成，内容包括討(tǎo)論日期、主持人(rén)及參加人(rén)員姓名、專業(yè)技術(shù)職務、具體討(tǎo)論意見及主持人(rén)小(xiǎo)結意見、記錄者的(de)簽字等。

1.出院（死亡）記錄未在24小(xiǎo)時内完成單項否決；内容不全面酌扣

0.5～1分(fēn)/項；出院藥物(wù)醫囑不具體或注意事項無針對性扣1分(fēn)；死亡記錄中無死亡原因和(hé)時間，扣2分(fēn)。

2.死亡病例討(tǎo)論未在1周内完成單項否決；記錄内容不規範扣1分(fēn)。

輸血、血

制(zhì)品使用(yòng)

2

1.輸血或使用(yòng)血液制(zhì)品有(yǒu)知情同意書(shū)，手術(shù)患者在術(shù)前完成。

2.輸血必須有(yǒu)輸血前化驗檢查（急診術(shù)前留标本供術(shù)後補查）。輸血或使用(yòng)血液制(zhì)品24小(xiǎo)時内，病程中應有(yǒu)記錄，内容包括使用(yòng)指征、血液制(zhì)品種類及量、有(yǒu)無不良反應等。

1.缺知情同意書(shū)單項否決；内容有(yǒu)缺陷扣0.5分(fēn)/處。

2.無輸血前化驗檢查單項否決；24小(xiǎo)時内未記錄輸血情況及不良反應情況扣1分(fēn)，餘酌扣0.5～1分(fēn)。

一般

知情同意書(shū)

12

1.非患者本人(rén)簽署的(de)醫療文(wén)書(shū)，須有(yǒu)患者簽署授權委托書(shū)，患者不具備完全民(mín)事行(xíng)爲能(néng)力時，應當由其法定代理(lǐ)人(rén)簽字并要注明(míng)與患者的(de)關系。

2.非手術(shù)患者72h内知情告知記錄及時，内容符合規範。由于診斷未明(míng)、基礎疾病等原因入院後手術(shù)準備時間超過5天，須行(xíng)知情告知記錄。

3.知情談話(huà)包括特殊檢查、特殊治療、體質異常可(kě)能(néng)有(yǒu)的(de)診療措施風險。特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等的(de)告知書(shū)中要有(yǒu)醫療替代方案（說明(míng)主要缺點，利于知情選擇）。入院後對診斷治療與病情有(yǒu)重大(dà)變化應有(yǒu)相(xiàng)關知情告知的(de)記錄，病危（重）者要及時發病危（重）通知，均要有(yǒu)患方的(de)簽字及時間。

4.自動出院、選擇或放(fàng)棄搶救措施應有(yǒu)患者或代理(lǐ)人(rén)簽署意見并簽字。

1.非患者或法定代理(lǐ)人(rén)簽署醫療文(wén)書(shū)，缺授權委托書(shū)的(de)單項否決，授權書(shū)重大(dà)缺陷而無效的(de)，視爲缺失；授權書(shū)不規範酌扣0.5～2分(fēn)。

2.缺知情告知記錄單項否決；記錄不規範扣0.5分(fēn)/處。

3.缺知情同意書(shū)、無病危（重）通知單單項否決；特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等知情同意書(shū)缺醫療替代方案和(hé)說明(míng)扣2分(fēn)；未有(yǒu)選擇性說明(míng)扣1分(fēn)；病情重大(dà)變化未告知扣2分(fēn)。上(shàng)述知情同意内容有(yǒu)缺陷扣0.5分(fēn)/處。

4.缺知情同意書(shū)單項否決；内容有(yǒu)缺陷扣0.5分(fēn)/處。

會(huì)診記錄

2

1.常規會(huì)診應當由會(huì)診醫師(shī)在會(huì)診申請發出後24小(xiǎo)時内完成，急會(huì)診時會(huì)診醫師(shī)應在會(huì)診申請發出後10分(fēn)鍾内到(dào)達。

2.申請會(huì)診記錄簡要載明(míng)患者病情及診療情況、申請會(huì)診的(de)理(lǐ)由

和(hé)目的(de)，申請會(huì)診醫師(shī)簽字等。

3.會(huì)診記錄内容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫師(shī)所在的(de)科别、會(huì)診時間及會(huì)診醫師(shī)簽字，外院醫師(shī)會(huì)診應注明(míng)醫療機構名稱等。

4.病程記錄中要記錄會(huì)診意見執行(xíng)情況。

1.急會(huì)診1次未按時扣2分(fēn)，普通會(huì)診未按時完成1次扣1分(fēn)。

2.會(huì)診單不規範或缺項，扣0.5分(fēn)/處。

3.會(huì)診記錄内容不規範或缺項，扣0.5分(fēn)/處；院外會(huì)診記錄不符合規定扣0.5分(fēn)/處。

4.病程記錄中未記錄會(huì)診意見執行(xíng)情況，扣1分(fēn)/次。

住院期間

輔助檢查

2

1.住院48小(xiǎo)時以上(shàng)，有(yǒu)血、尿常規化驗結果；

2.手術(shù)病例術(shù)前完成常規檢查（血常規、尿常規、血型、肝功、腎功、凝血功能(néng)、心電圖、胸片、腹部超聲等，微創、專科手術(shù)等可(kě)視病情而定）。

3.檢查報告單、化驗單等完整無遺漏，整齊規範，結果有(yǒu)标記。

1.各輔助檢查單不規範，缺血或尿常規扣1分(fēn)/項。

2.有(yǒu)醫囑一般檢查缺1次報告單且病程錄中無說明(míng)，扣1分(fēn)/次。

3.對診斷與治療有(yǒu)重要價值的(de)檢查（CT、MRI、内鏡、活檢病理(lǐ)等）報告缺失單項否決。

醫囑單

3

1.醫囑内容應當清楚、完整、規範，禁止有(yǒu)非醫囑内容。

2.每項醫囑應有(yǒu)明(míng)确的(de)開(kāi)具或停止時間，并有(yǒu)醫師(shī)簽名。（使用(yòng)工(gōng)号密碼管理(lǐ)的(de)醫囑系統無需手工(gōng)簽名。）

1.書(shū)寫不清不能(néng)辨明(míng)内容，或出現非醫囑内容的(de)扣2分(fēn)。

2.醫囑單記錄不規範，扣0.5分(fēn)/處。

診治合理(lǐ)性

準确性

5

1.診療措施合理(lǐ)、符合醫療原則和(hé)規範。

2.診療過程合理(lǐ)、重要藥物(wù)、醫療措施調整及時。病史内容應客觀準确不得相(xiàng)互矛盾。

3.入院與出院主要診斷符合。

1.嚴重違反醫療原則和(hé)規範或用(yòng)藥原則及劑量規定的(de)單項否決。

2.過程欠合理(lǐ)，調整欠及時的(de)酌扣2～5分(fēn)。

3.主診斷錯誤（如(rú)部位、疾病名稱）單項否決；書(shū)寫不準确、不完整，使用(yòng)不通用(yòng)的(de)中文(wén)與英文(wén)簡稱，扣1分(fēn)/處。

書(shū)寫基本要求

3

1.非執業(yè)醫師(shī)書(shū)寫的(de)病曆應有(yǒu)執業(yè)醫師(shī)審核簽字；下級醫師(shī)書(shū)寫的(de)上(shàng)級醫師(shī)查房記錄應有(yǒu)上(shàng)級醫師(shī)審核簽字。

2.病曆修正應該用(yòng)雙劃線劃去在其旁修正與補充，有(yǒu)修正人(rén)簽名和(hé)時間，不得刮、粘、塗等掩蓋或去除原有(yǒu)字迹。

3.打印病曆字迹清晰，手工(gōng)書(shū)寫的(de)内容應字迹清楚，病曆排序正确，頁碼标示準确，相(xiàng)關人(rén)員親筆(bǐ)簽字、可(kě)辨。

4.已書(shū)寫成文(wén)的(de)記錄不得異時重抄、重新打印。确要重抄、重新打印的(de)要保留原始記錄附在本頁後。

1. 非執業(yè)醫師(shī)書(shū)寫的(de)病曆無執業(yè)醫師(shī)審核簽字單項否決；簽字不符合要求扣0.5分(fēn)/處。

2.修正不符合要求扣1分(fēn)/處，粘貼、塗改扣0.5分(fēn)/處。

3.打印病曆字迹不清扣1分(fēn)/頁，手書(shū)字迹潦草(cǎo)視酌扣1～2分(fēn)，頁碼标示全缺扣1分(fēn)，病曆排序不正确扣1分(fēn)。

4.僞造、篡改病曆主要内容的(de)單項否決。